Introducción
Los municipios con programas de desarrollo con enfoque territorial (PDET) fueron concebidos en el punto uno del Acuerdo Final de Paz (AFP) con la antigua guerrilla de las FARC-EP, cuyo objetivo es “lograr la transformación estructural del campo, el ámbito rural, y un relacionamiento equitativo entre el campo y la ciudad”. Los PDET se desarrollan en 170 municipios, 11.000 veredas, de 16 subregiones y en 19 departamentos con alto impacto del conflicto armado, definidos bajo criterios de priorización señalados en el AFP (1)
Este instrumento especial de planificación y gestión a 15 años, desde la firma del Acuerdo Final de Paz, tiene como propósito estabilizar y transformar los territorios más afectados por la violencia, la pobreza, las economías ilícitas y la debilidad institucional. Entre las características socioeconómicas de estos municipios se resalta que representan el 24% de la población rural de todo el país, menos de la tercera parte de su población tiene acceso al agua potable, el 77,5% de la red vial terciaria está en mal estado y tres de cada cuatro habitantes no tienen acceso a una fuente de agua, ni cuentan con una vivienda digna (2).
La salud es un tema relevante en el desarrollo de los PDET, ya que representa uno de los ocho pilares en los que se enfocan los proyectos para dichos municipios. Salud corresponde al pilar 3, desde el cual se agrupan programas y planes en el marco de la reforma rural integral, primer punto del AFP (3). A partir de este, se establece la formulación e implementación del Plan Nacional de Salud Rural (PNSR) con el propósito de mejorar el acceso y calidad de los servicios de salud, particularmente en poblaciones en condición de vulnerabilidad (3). A la fecha de elaboración de este boletín, no se ha formalizado el PNSR y, por lo tanto, existe un rezago en su implementación. De acuerdo con el sexto informe del Instituto Kroc, de los 16 planes comprometidos en el marco del AFP, a noviembre de 2021, había 11 planes adoptados, cuatro de estos con cierre técnico y con documentos publicados, entre los que se encontraba el PNSR (4), pero casi dos años después no hay claridad sobre su estado de avance a pesar de existir un borrador de plan y un anexo técnico.
En esta medida, hacer seguimiento de algunos indicadores de interés en salud pública en dichos municipios permite brindar información que puede servir para identificar las necesidades de los territorios y contribuir, así, con la priorización de las acciones, además de aportar a la discusión, formulación y seguimiento del PNSR. De esta manera, en este boletín se presenta un panorama del comportamiento de la mortalidad por homicidios en los municipios PDET, bajo el contexto que la violencia homicida es aún uno de los principales problemas de salud pública en el país y, por tal motivo, se trata de un tema de relevancia para los municipios históricamente más afectados por el conflicto armado. Adicionalmente, se describe el comportamiento de la razón de mortalidad materna (RMM), la mortalidad infantil y la mortalidad por desnutrición en menores de 5 años, como eventos de interés en salud pública. Finalmente, se presentan las tasas de notificación de diez eventos de morbilidad objeto de vigilancia epidemiológica para estos municipios.
Resultados
Condiciones de contexto de los municipios PDET
De acuerdo con el censo del DANE de 2018, la población total en los municipios PDET es de 6.431.987 habitantes. Según la encuesta de calidad de vida de 2021, permanece una brecha en varios indicadores de calidad de vida entre el conjunto de los municipios PDET y el promedio nacional, así como entre el área rural y urbana de estos municipios. En relación con servicios públicos, el total de municipios PDET tiene una cobertura de acueducto del 65,2%, mientras el total nacional es del 87,2%, para las cabeceras es de 81,1% y en centros poblados y rural disperso llega al 33,6 (5). De manera similar, en otros indicadores como la cobertura de energía eléctrica, alcantarillado, recolección de basura, gas natural, entre otros, se presentan rezagos importantes (gráfico 1).
Comportamiento de los homicidios
Entre 1998 y 2021, se presentaron 433.152 homicidios en Colombia, de estos 82.827 ocurrieron en los 170 municipios PDET. En 2020, el 19,12% de los homicidios tuvieron lugar en el 13,31% (6.706.304) del total de la población. Aproximadamente, el 50% de los homicidios en el periodo analizado se concentró en 23 municipios. La lista con el mayor número de muertes la encabeza Buenaventura (4.920), Santa Marta (4.012), San Andrés de Tumaco (3.425), Valledupar (3.305) y Florencia (2.424). Buenaventura concentró el 6% de los homicidios de todo el periodo.
El homicidio en el conjunto de los municipios PDET tuvo una tendencia hacia el descenso a partir de 2002, año en que se presentó la tasa más alta y el mayor número de homicidios. A partir de 2017, empezó un aumento en la tasa y en 2020, año de inicio de la pandemia, se registró un leve descenso. Sin embargo, para 2021, se vuelve a presentar un aumento en la tasa. En 2016, se registró el menor número de homicidios y la tasa más baja de todo el periodo (2027 homicidios con una tasa de 33,69 por 100.000 habitantes). Los años con menores tasas cubrieron el periodo 2014 a 2017 con tasas por debajo de 40 por 100.000 habitantes, no obstante, permanecen considerablemente altas. Este comportamiento es similar para hombres y mujeres, si bien las tasas de homicidio en mujeres son menores que hombres. ((Gráfico 2 y Gráfico 3).
Buenaventura, municipio con el mayor número de muertes durante el periodo, mostró un aumento importante en el número de muertes y tasa desde 2017. Ahora bien, en este territorio se presentó el menor número de muertes y la tasa más baja en 2016 (44 y 17,05 por 100.000 habitantes), mientras que, en 2021, se presentó, nuevamente, un importante aumento con una tasa por encima de 70 por 100.000 habitantes, cifra que no se presentaba desde 2008 (Gráfico 4)
En 2021, entre los cinco municipios con las tasas más altas, se encuentran tres del departamento del Cauca: Argelia (270,80), Corinto (189,54) y Policarpa (182,06) y dos del departamento de Antioquia: Tarazá (220,85) y Valdivia (212,05). Estos territorios pertenecen a las subregiones de Alto Patía y Norte del Cauca, así como al Bajo Cauca y Nordeste Antioqueño.
Los periodos en que se presentó una tendencia hacia la reducción en el total de homicidios en el conjunto de municipios PDET y de manera particular en Buenaventura, cubren años que comprendieron procesos de negociación con grupos armados. El primero, el proceso de negociación con las autodefensas y, el segundo, los diálogos con las extintas FARC-EP, que coincidieron con una disminución importante de los homicidios. Durante estos dos procesos, hubo un desescalamiento de la confrontación armada que tuvo un efecto en distintos indicadores de violencia asociada al conflicto armado, entre ellos el homicidio. En este sentido, de acuerdo con el Centro de Estudios para Análisis de Conflictos (CERAC), en 2015, el alto grado de cumplimiento de los acuerdos bilaterales para el desescalamiento del conflicto llevó a que la violencia asociada se redujera a unos mínimos históricos (6). Esta disminución parece haber sido superior en aquellos municipios con mayor afectación por el conflicto como los PDET. Un análisis de los cambios en los homicidios durante el proceso de diálogo muestra una relación entre picos de disminución y aumento de los homicidios de acuerdo a momentos de declaratorias de cese al fuego unilateral o bilateral, concreción de puntos del acuerdo y suspensión de temporal de la negociación (7).
En 2016, año de la firma del AFP, se presentó la menor brecha de la tasa de homicidios entre municipios PDET y no PDET. Durante todos los otros periodos se mantuvieron las tasas más altas, tanto en hombres como en mujeres. A partir de 2017 hay un aumento de los homicidios en los municipios PDET a diferencia de los no PDET donde parece continuar un descenso. De tal manera, la tasas en los PDET es dos veces la de los municipios no PDET desde 2018 (Gráfico 5).
La mortalidad materna, infantil y por desnutrición en menores de 5 años en los municipios PDET
Entre 2008 y 2021, se presentaron en Colombia 7.115 muertes maternas, entre las que tenían información de municipio de residencia (6.664) casi el 23% (1.519) ocurrieron en los 170 municipios PDET. En 2020, primer año de la pandemia, se observó el mayor número de muertes maternas en estos municipios (145), mientras que, en 2017, el menor (74). El mayor número de muertes durante el periodo se presentó en Buenaventura (114), seguido de Valledupar (106), Santa Marta (90), San Andrés de Tumaco (62) y Ciénaga (39).
A pesar de la variabilidad, durante el periodo, los municipios PDET tuvieron una mayor Razón de Mortalidad Materna (RMM) - número de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos - que los municipios no PDET, con excepción de los años 2017 y 2019, en los cuales las RMM fueron similares en ambos casos. Para 2021, a pesar de la disminución, la RMM en los municipios PDET fue casi dos veces la de los municipios no PDET (Gráfico 6).
La mortalidad infantil y por desnutrición: entre 1998 y 2021, se presentaron 30.506 muertes infantiles en los municipios PDET, que corresponden al 18,79% de las muertes en el país para este periodo (165.531), y por desnutrición en menores de 5 años ocurrieron 6.940, equivalente al 15,72% del total de muertes por esta causa en el país (44.143). La mortalidad infantil en los municipios PDET presentó un importante aumento entre 2013 y 2014, posteriormente las tasas permanecen estables, luego disminuyen en 2020, pero después tienen un leve aumento en2021. Los municipios no PDET presentaron un comportamiento similar, sin embargo, la mortalidad infantil es más alta en los municipios PDET durante todo el periodo. En contraste, la mortalidad por desnutrición en menores de 5 años se mantiene estable y las tasas son muy similares entre los municipios PDET y no PDET (Gráfico 7). Este comportamiento indica la limitación en términos del impacto de las políticas encaminadas hacia la disminución de estos eventos. En 2021, se presentó la tasa más alta de todo el periodo (3,59 por 1.000 NV), al igual que en los municipios PDET donde se llegó a 3,73 por 1.000 NV, lo cual representó un incremento del 32% en la tasa con respecto al año 2020: 2,81 por 1.000 NV.
En 2021, entre los municipios con mayor número de muertes infantiles se encuentran Santa Marta (129) y Valledupar (126), cifra que supera las muertes por homicidio para el mismo año en este municipio , Buenaventura (60), Turbo (57) y San Andrés de Tumaco (40). Las tasas más altas para el mismo año se presentaron en Dabeiba (39,53), Palmito (30,61), Chalán (30,30) Nóvita (28,57) y Córdoba (25,48).
En cuanto a la MTDNT en menores de 5 años, el mayor número de muertes ocurrió en Santa Marta (598), Valledupar (589), Buenaventura (368), Ciénaga (246) y Florencia (243). Para 2021, las tasas más altas se presentaron en tres municipios del Caquetá, uno del Chocó y otro de Nariño: Carmen del Darién, Chocó (28,41), Belén de los Andaquíes, Caquetá (17,96), Morelia, Caquetá)(15,63), Albania, Caquetá (14,71) y Los Andes, Nariño (12,20). En general, estas tasas son muy superiores a la tasa nacional para este año:3,59 por 1.000 NV.
Eventos trazadores de notificación obligatoria
Las tasas de notificación de la mayor parte de eventos sujetos a vigilancia epidemiológica muestran una tendencia al aumento, lo que puede indicar una mejoría en el proceso de vigilancia y notificación. No obstante para 2020, la mayoría de estos presentan una reducción tanto en las tasas de notificación como en los casos notificados, relacionados posiblemente con el contexto de la pandemia y las limitaciones para el acceso a los servicios de salud. Sin embargo, la sífilis gestacional y la sífilis congénita, así como las lesiones por artefactos explosivos muestran aumento en 2020. Para 2021 las tasas de notificación tienen un aumento considerable, incluso con respecto a 2019, como en el caso del bajo peso al nacer, la morbilidad materna extrema, la violencia de género y las lesiones por artefactos explosivos. (Gráfico 8)
