Introducción
La rápida propagación del virus SARS-CoV-2 implicó un reto para medir su impacto en la salud pública, debido a que los sistemas de información no estaban preparados para monitorear en tiempo real los drásticos cambios evidenciados en la mortalidad (1). Si bien algunos países lograron adaptar sus tecnologías para este propósito, otros no tenían la capacidad de aplicar las pruebas requeridas (2).
En Colombia, durante 2020, se presentaron 50.739 defunciones por COVID-19, mientras en 2021 esta cifra aumentó a 84.312 y en 2022 se reportaron 12.515 fallecidos por esta causa (cifras acumuladas preliminares) (3). El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) adoptó e implementó el cálculo del exceso de mortalidad, entre otras estrategias (4) con el propósito de establecer la proporción de la mortalidad que tuvo como causa básica el COVID-19, la infección concomitante o indirectamente por otros efectos como la interrupción de la atención médica durante la pandemia. El concepto de exceso de mortalidad se refiere al volumen de muertes que se producen por encima de lo esperado en una población o territorio en un periodo determinado de tiempo, sobre la base de sus promedios históricos (5), lo cual permite establecer en qué momento se presenta un exceso de mortalidad, es decir, cuando el número de muertes supera el rango de variabilidad normal (6). Este método genera menos sesgos porque permite contrastar la mortalidad previa con la actual y tiene en cuenta los mismos factores sociodemográficos de la población, la carga de enfermedad y el sistema de atención médica (7).
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el exceso de mortalidad es un enfoque analítico sólido y recomendado para evaluar el impacto del COVID-19, ya que capta todos los factores que pueden aumentar o disminuir la mortalidad y es de fácil medición. Así mismo, puede ser particularmente útil en los entornos con limitaciones para realizar las pruebas de detección para SARS-CoV-2, de tal forma que permite evaluar mejor la carga de enfermedad, sin depender de manera exclusiva de las pruebas moleculares y, de esta manera, incluir una proporción mayor de población (8).
Se pueden usar diversas metodologías para estimar el exceso de muertes, como los canales endémicos, la regresión bayesiana, los modelos de series de tiempo y el algoritmo de Farrington (9). Este último ha sido utilizado especialmente en países europeos y en los Estados Unidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), dada su precisión y sensibilidad para detectar brotes nuevos y emergentes (10).
Se calculó el exceso de mortalidad por todas las causas en Colombia durante 2020 y 2021 a partir de los algoritmos de Farrington, desagregado por sexo y grupos de edad.
Metodología
Se realizó un estudio ecológico en la población colombiana a partir de las defunciones ocurridas entre 2015 – 2021 reportadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). La población de departamentos, distritos y municipios se tomaron de las proyecciones de población del mismo DANE, generadas con base en el censo de 2018. Las variables utilizadas fueron: número de muertes por año, sexo, grupo de edad (menores de 60 años y 60 años y más), departamentos, semanas internacionales y población.
El cálculo de los algoritmos de Farrington implicó la utilización de modelos lineales generalizados (GLM, por sus siglas en inglés) con funciones de enlace de Poisson. Se realizó la transformación logarítmica de la población y la mortalidad rezagada de dos semanas (11)(12) con el fin de lograr un buen ajuste y evitar la sobredispersión. Los cálculos se realizaron, utilizando el programa estadístico R y la interfaz de R-Studio. La ecuación general para el modelo GLM nacional fue:
Fórmula
Se excluyó la semana epidemiológica 53 por ausencia de datos en la línea base para la proyección y los registros sin sexo y grupo de edad. El análisis de la mortalidad por departamento de residencia excluyó la población extranjera y aquellos “sin registro de residencia” para un total de 3.830 defunciones eliminadas.
Resultados
Exceso de mortalidad en Colombia durante la pandemia
Se estimó un exceso de mortalidad para 2020 y 2021 de 140.970 muertes por encima de lo esperado con un promedio semanal de 2.709 muertes. El exceso de mortalidad correspondió a un 27,5% más respecto al promedio histórico. Por año, en 2020, se presentaron 43.977 (17,4%) defunciones por encima de lo esperado (promedio semanal de 846 muertes), mientras que en el 2021 se registró un incremento de 96.929 (37,2%, promedio semanal de 1.345 muertes).
El comportamiento de la mortalidad presentó algunos cambios con incrementos que coincidieron con los picos pandémicos. En 2020, el exceso inició en junio y alcanzó su pico máximo a finales de julio, cuando comienza un descenso constante hasta finales de septiembre para luego incrementar nuevamente a principios de diciembre. Este exceso continuó en 2021 con dos picos, uno corto entre enero y febrero y otro que inició en marzo y se mantuvo hasta finales de junio cuando comenzó a descender (Gráfica 1).
Por sexo, para el periodo 2020-2021, el exceso de muertes fue mayor en hombres con 90.047 muertes por encima de lo esperado, respecto a las mujeres que reportaron 50.860 muertes más a las pronosticadas (Tabla 1).
Por grupo de edad, el exceso de mortalidad acumulada fue similar: los menores de 60 años registraron en términos porcentuales para los dos años (27,2%) respecto a los fallecidos de 60 años y más (27,6%). En 2020, el grupo de edad de 60 años y más presentaron un exceso de mortalidad del 19,7 % siendo mayor que en el grupo de edad de menores de 60 años (12%). En Contraste, para el 2021 el exceso de mortalidad fue mayor en los menores de 60 años (41,7%) mientras que en el grupo de 60 años y más fue de 32,6% (Tabla 1).
Exceso de mortalidad en las entidades territoriales
Los departamentos con los porcentajes más altos de exceso de mortalidad fueron Amazonas (76,7%), Atlántico (44,6%), Magdalena (40,4%), Casanare (39,7%) y La Guajira (37,5%), mientras que entre los departamentos con los porcentajes más bajos se encuentran Vichada (15,2%) y Vaupés (2,6%). Así mismo, las entidades territoriales que aportaron el mayor número de defunciones fueron Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca (Tabla 2)..
Conclusiones
Una forma de medir el real impacto de la pandemia es calcular el exceso de mortalidad por todas las causas, en especial en poblaciones con escaso número de pruebas de diagnóstico de COVID-19 (14) como sucede en nuestro país (6), donde los estratos socioeconómicos más bajos tuvieron un menor acceso (15). Aunque hay varias formas de cálculo del exceso de mortalidad, se usaron los algoritmos de Farrington por ser una técnica estadística robusta para modelar y pronosticar datos que, a diferencia de las demás metodologías, no se basa en la distribución por percentiles y valores promedios y, por lo tanto, los datos observados pueden tener menor posibilidad de subestimación o sobrestimación en los resultados.
En Colombia, en el periodo 2020 y 2021 se presentó un exceso de mortalidad del 27,5% por todas las causas, respecto al comportamiento histórico de la mortalidad. Dicho exceso tuvo un pico a finales de julio de 2020 y dos picos en 2021, uno entre enero y febrero y otro entre marzo y junio. Estos picos coinciden con las olas de muertes registradas por COVID-19 en nuestro país (13). Además, el exceso fue mayor durante el 2021, en los hombres respecto a las mujeres y en el grupo de edad de menores de 60 años comparado con los de 60 años y más.
El exceso de mortalidad varió en las distintas entidades territoriales, los departamentos con mayor exceso de mortalidad fueron Amazonas, Atlántico, Magdalena, Casanare y La Guajira. Caso contrario sucedió en Arauca, Caldas, Vichada y Vaupés donde se evidenció un exceso bajo. Esta variación muestra la heterogeneidad territorial explicada, en parte, por las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, pobre adherencia a las medidas de protección, factores sociales, económicos, entre otros.
El exceso de mortalidad puede deberse no solamente a las muertes causadas directamente por COVID-19, sino por las causadas por enfermedades como las neoplasias y las patologías cardiovasculares, que se posicionaban como las principales causas de muerte antes de la pandemia y que aumentaron en consecuencia por el temor a consultar dadas las medidas de cuarentena (16), así como las demoras en la atención médica, pues el cuidado primario y la medicina preventiva fueron subrogadas para dar prioridad al manejo de los casos de COVID-19 (17). Aunque la metodología usada no permite diferenciar específicamente cuales muertes fueron consecuencia directa del COVID-19 y cuáles de otras patologías, las similitudes entre el comportamiento de la mortalidad registrada y los picos de exceso de mortalidad insinúan que muchas de estas muertes, si bien no fueron reportadas por COVID-19, podrían ser consecuencia directa de este virus (18).
De la misma forma, el descenso de exceso de mortalidad reportado a partir de mediados de agosto de 2021 coincide con la terminación del pico más alto de mortalidad por COVID-19 registrado en nuestro país (19). Este descenso puede estar relacionado con la cobertura del 24,6% de la vacunación alcanzada hasta agosto de 2021 (12.717.257 personas de 20 años y más años vacunadas con esquema completo) (20) y, por ende, la disminución del riesgo de muerte por este virus.
El mayor exceso de mortalidad evidenciado en 2021, según la literatura relacionada con el tema, puede deberse a la laxitud de las medidas de aislamiento y a la reactivación económica durante este segundo año pandémico (21), adicionado a la mutación del SARS-CoV-2 que generó la aparición de variantes más contagiosas (22) como la Delta (23) con el consecuente aumento en el número de muertes. El comportamiento del exceso de mortalidad en el grupo de edad de menores de 60 años puede relacionarse con ser una población económicamente activa, quienes estuvieron limitados al momento de acatar las medidas de cuarentena dada la necesidad de trabajar, lo cual les adjudicó un mayor riesgo de contagio (24). En el caso del exceso de mortalidad en hombres, probablemente se relaciona con factores de riesgo que predominan de este grupo poblacional, como un mayor riesgo de contagio, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares (25), además de características comportamentales como fumar y consumir alcohol (26).
Recomendaciones
- Usar la metodología de los algoritmos de Farrington para la estimación del exceso de mortalidad, dado que permite analizar el impacto de brotes en curso o cuando la disponibilidad de datos es limitada de acuerdo con la heterogeneidad de las poblaciones analizadas. Este método conlleva a realizar predicciones más cercanas a la realidad, al controlar la sobredispersión de los datos y el crecimiento en las muertes esperadas, en este caso las observadas en los años 2015-2019. Sin embargo, como cualquier método tiene sus propias limitaciones.
- Continuar con el fortalecimiento de los sistemas de información como las Estadísticas Vitales y el sistema de vigilancia epidemiológica con el fin de garantizar el suministro de información necesaria y con la calidad para calcular el exceso de mortalidad. Esto implica realizar capacitaciones periódicas para mantener una alta calidad de la información registrada, su oportunidad y disponer estos datos al público que permitan hacer comparaciones.
- Realizar análisis adicionales sobre las diferencias territoriales en el exceso de mortalidad para identificar los determinantes de dicha situación, la relación con la densidad poblacional y la propia infraestructura en salud disponible.
