ENCUESTA SOBRE SINTOMATOLOGIA OSTEOMUSCULAR

Nombre *

Edad *

Género *

Estatura *

Peso: *

Área: *

Cargo: *

Fecha ingreso: *
Seleccione una fecha del calendario.
Antigüedad en el cargo: *

Tipo de carga que manipula: *

2.  Si presenta alguna incomodidad, califique la parte del cuerpo correspondiente de acuerdo a la siguiente escala numérica 1: LEVE  2: MODERADO  3: SEVERO.
  LEVE MODERADO SEVERO
  123
Hombro (derecho) 
Brazo (derecho) 
Antebrazo, codo (derecho) 
Muñeca, mano (derecho) 
Cuello (derecho) 
Espalda dorsal (derecho) 
Espalda lumbar (derecho) 
Glúteos (derecho) 
Muslo (derecho) 
Rodilla, pierna (derecho) 
Tobillo, pie (derecho) 
Hombro (izquierdo) 
Brazo (izquierdo) 
Antebrazo, codo (izquierdo) 
Muñeca, mano (izquierdo) 
Cuello (izquierdo) 
Espalda dorsal (izquierdo) 
Espalda lumbar (izquierdo) 
Glúteos (izquierdo) 
Muslo (izquierdo) 
Rodilla, pierna (izquierdo) 
Tobillo, pie (izquierdo) 
3.  Señale con alguna de estas palabras la mejor forma de describir esta molestia *
   
4. Cuantos episodios de molestia ha tenido en el año: *

5. Cuando fue la primera vez que noto la molestia: *
6. Cuanto le dura la molestia referida: *

7.  Que piensa que le produjo la molestia: *
   
8. Se incrementa la molestia a causa de: *
   
9.  La molestia mejora con: *
   
10.  Califique la frecuencia con que realiza actividades básicas cotidianas y de la vida diaria, estas son de gran importancia para brindarle asesoría en los aspectos relacionados en la prevención y control de las molestias osteomusculares:
  Siempre ocasional Nunca 
  12345N/D
a)Duerme de lado 
b)Utiliza la almohada en la región del cuello 
c)La almohada que usa llena el espacio entre el cuello y la cabeza 
d)Duerme en colchón ortopédico o firme 
e)Cuando se enjabona los pies en la ducha dobla las piernas 
f)Cuando se coloca las medias o zapatos se sienta en la cama 
g)Al levantar un objeto desde el piso , flexiona las piernas y mantiene la espalda recta 
h)Ve televisión sentado con la espalda recta 
i)Cuando mueve un objeto pesado lo empuja 
j)Cuando se levanta de su cama primero se sienta y luego se para 
k)Practica ejercicios mínimo tres veces por semana 
l)Consume verduras y frutas 
m)Consume licor 
n)Fuma 
o)Efectúa labores domesticas como lavar, planchar, coser, trapear etc.