Carga de enfermedad ambiental en Colombia

Introducción

El objetivo principal de los estudios de carga de enfermedad es calcular la pérdida de vida saludable de las poblaciones e identificar los factores de riesgos asociados a dichas pérdidas para plantear estrategias de intervención por parte de los tomadores de decisiones. En el caso particular de Colombia se busca explorar el impacto del ambiente y el cambio climático en la salud, para lo cual se requiere la combinación de diversas aproximaciones metodológicas.

La relación entre ambiente y salud: vista como el estudio de la interacción y las redes complejas entre las prácticas humanas y los componentes del ambiente natural o construido. A su análisis puede contribuir el modelo de Determinantes Sociales de la Salud o el enfoque eco sistémico, entre otros.

El cambio climático: entendido como cualquier cambio en el clima, en el tiempo, debido a su variabilidad natural o como resultado de la actividad humana. Este tiene impacto sobre los Determinantes Sociales de la Salud y son varias las vías por las que afecta la salud.

Metodología

Requiere ir más allá de la fiel aplicación de metodologías preexistentes. Tampoco es suficiente la simple combinación de todos o algunos de los métodos utilizados previamente al respecto. La comprensión y generación de resultados sobre un tema de esta trascendencia implica diseñar procedimientos de análisis adaptados a las necesidades y retos de contexto territorial y pertinencia social.

La visión de carga de enfermedad, a pesar del poder explicativo y validez científica, no debe limitar las aproximaciones más comprehensivas de la relación entre ambiente y salud, por lo que a las estimaciones presentadas es importante adicionarle otros factores que pueden explicar las consecuencias en salud de habitar en ambientes con condiciones adversas al bienestar y buen vivir. Por ejemplo, de manera intencional, no fueron valoradas en este informe las consecuencias en salud de las exposiciones ocupacionales. Este análisis identifica algunas de las afectaciones en salud atribuibles, exclusivamente, a la exposición a unos factores de riesgo ambiental que son potencialmente prevenibles.

El Observatorio del Instituto Nacional de Salud (ONS) realiza un aporte innovador al implementar de forma secuencial y contextualizada metodologías internacionales, como la utilizada por el Estudio de Carga Global de Enfermedad (GBD), para luego combinarla con los datos obtenidos al indagar de manera sistemática un sinnúmero de fuentes de información locales y nacionales. Este procedimiento arroja un valioso contenido, pero, que requiere ajustes a través de diversos métodos según cada caso específico. El desarrollo metodológico es, así, un resultado en sí mismo de la investigación, que se suma al valioso conocimiento que arroja un estudio revelador sobre la situación y riesgos que afronta el país cuando el ambiente produce enfermedad en lugar de salud.

El procesamiento de datos generó parámetros de mortalidad, morbilidad y severidad para los eventos en salud seleccionados y de prevalencia de exposición a los factores de riesgo ambiental desagregados, todos por edad y sexo. El análisis de la información fue realizado a nivel nacional y departamental. Esta última es una desagregación que no se había utilizado para estudiar esta relación en Colombia.

Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS), Sistema de Información de Prestaciones de Salud (RIPS), Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ENCV), Estadísticas vitales y proyecciones poblacionales (DANE), registros IDEAM, artículos científicos publicados en revistas indexadas y el propio GBD 2016. La Figura 2 presenta, de forma detallada, las fuentes de información, el procesamiento y las salidas para esta estimación.

Ocurrencia y mortalidad de nueve eventos en salud: enfermedad diarreica aguda (EDA), infección respiratoria baja (IRAB), cáncer de pulmón, enfermedad isquémica del corazón (EIC), enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica (ECV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC) debida a diabetes mellitus, hipertensión y glomerulonefritis, discapacidad Intelectual idiopática (DII) y cataratas (para los dos últimos solo se analiza la morbilidad).

Aquellos que presentan una asociación causal contundente con las enfermedades estudiadas: se agrupan en tres categorías de nivel 2 (Figura 3): 1) aire (contaminación ambiental por material particulado (PM 2,5), contaminación del aire en el hogar por combustibles sólidos y contaminación ambiental por ozono); 2) agua (agua mejorada no tubería - cloro/solar, agua mejorada no tubería - filtro/hervir, agua mejorada no tubería - sin tratamiento, agua mejorada tubería - cloro/solar), 3) agua mejorada tubería - filtro/hervir, agua mejorada tubería - sin tratamiento, agua no mejorada - cloro/solar, agua no mejorada - filtro/hervir, agua no mejorada - sin tratamiento, lavado manos, saneamiento no mejorado y saneamiento mejorado no alcantarillado); y 3) otros (plomo en hueso, plomo en sangre y radón residencial).

Número de muertes y años de vida saludables perdidos causados por la exposición a los factores de riesgo. Se parte del enfoque del GBD, como referente, a partir del nivel mínimo teórico de exposición al factor de riesgo. Los factores de riesgo se estratificaron en cinco niveles jerárquicos: nivel 0, factores de riesgo combinados; nivel 1, factores ambientales y ocupacionales, metabólicos y de riesgo conductual; nivel 2, riesgos individuales y grupos de riesgo; nivel 3, riesgos únicos; y nivel 4, riesgos desagregados (2). Para este trabajo se utilizan únicamente los riesgos ambientales que se muestran en la Figura 3. Con los estimadores anteriores se genera un modelo para calcular la carga de enfermedad medida en años de vida saludables perdidos (AVISA) (ver recuadro 1), atribuible a cada uno de los factores de riesgo ambiental con el enfoque de riesgo atribuible poblacional (RAP).

Resultados

En 2016, las nueve enfermedades incluidas en el análisis ocasionaron en Colombia 96.844 muertes, un 43,4% de las 223.078 reportadas, para una tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo de 212,97 por 100.000 habitantes. La carga de enfermedad ambiental medida en AVISA, de las nueve enfermedades, representa una pérdida de 1.767.090 años de vida saludable, con una tasa de 3.820,48 por cada 100.000 habitantes. Como referente se tiene que, según el GBD 2016, la carga de enfermedad de Colombia por todas las causas fue de 21.191,99 AVISA por 100.000 habitantes, por lo que la carga por las enfermedades analizadas corresponde al 18% del total en Colombia.

Representa 335.180 Años de Vida Saludable pérdidos (AVISA) (años de vida ajustados por discapacidad). Las mayores pérdidas de vida saludable se deben a la contaminación del aire, en especial asociado a Enfermedad Isquémica del Corazón (EIC). La contaminación del agua se relaciona principalmente con Enfermedad Diarreica Aguda.

18,1% de las muertes de las nueve enfermedades y 19% de la carga de enfermedad en Años de Vida Saludable pérdidos (AVISA) de las nueve enfermedades. Menos Aire contaminado (PM2,5) aliviaría en un 13,9% de las muertes por Enfermedad Isquémica del Corazón (EIC) y el 17,6% por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Mayor acceso a agua potable reduciría en un 71,6% las muertes por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) y el 68,2% de pérdidas de años de vida saludable. Se aminoraría en un 5,9% las muertes a causa del radón y en 2,5% por plomo. Del total de la carga de enfermedad ambiental, es decir de todos los años de vida saludable perdidos (AVISA) por los colombianos, estar expuesto a estos riegos ambientales causa el 3,4% de las pérdidas. Esto se puede comparar con el 5,5% ocasionado por el consumo de alcohol, el 4,8% al que se exponen los fumadores o el 3,3% que implica tener el colesterol alto.

Las tasas de mortalidad atribuibles más altas para todos los factores de riesgo ambiental: Quindío (54,42), Risaralda (53,64), Norte de Santander (49,83) y Caldas (47,22) por 100.000 habitantes (Figura 4).

Quindío, Risaralda, Meta y Atlántico son los departamentos con tasas de mortalidad por encima de 255 por 100.000, por las nueve enfermedades.
Las mayores tasas de AVISA atribuibles: Risaralda (1.064 por 100.000), Quindío (1.019), Norte de Santander (919,93) y Chocó (916), departamentos con la mayor carga de enfermedad ambiental en Colombia (Figura 5).
Los departamentos con la mayor fracción atribuible de carga de enfermedad asociada a la exposición ambiental fueron Chocó (25,6%), Guainía (24,1%), La Guajira (22,5%) y Risaralda (21,8%).

Cifra que representa el 0,0678% (0,036-0,203%) del PIB en Colombia. El 17,6% de las muertes atribuibles a factores ambientales en Colombia se presentaron en edades productivas. En el país se calcula la pérdida de 34.524 años productivos de vida por factores ambientales. Además, las mayores pérdidas per cápita por mortalidad prematura se da en los departamentos más pobres del país.

El deterioro ambiental de de la Ciénaga Grande Santa Marta impide la consecución de alimentos apropiados por las comunidades palafíticas (viven en casas construidas sobre el agua), lo que coincide con la aparición de afectaciones en su salud, mentales y físicas: enfermedades de la piel, EDA (diarrea) y DNT (desnutrición aguda). Esto sumado a la deficiente prestación de servicios de salud y falta de oportunidades debilita la riqueza cultural y familiar de esta población, obligada a vivir en un entorno insalubre y contaminado.
El cambio climático ha llevado a que las comunidades afrodescendientes, del Consejo Comunitario Bajo Mira y Frontera de Tumaco, alteren las prácticas alimenticias y económicas, aumentando su situación de vulnerabilidad y poniendo en riesgo su supervivencia. Así, es necesario incluir a las poblaciones locales en los escenarios de toma de decisiones, considerando sus conocimientos sobre el cambio climático y estrategias de adaptación y mitigación.

Las agendas y decisiones en política pública de salud ambiental han sido tradicionalmente sectoriales. Sin embargo el liderazgo del sector salud y la apertura a vincular otros sectores han sido fundamentales para impulsar la intersectorialidad. En este sentido, la Política Integral de Salud Ambiental (PISA) define acciones intersectoriales que necesitan transitar hacia la implementación y seguimiento a nivel nacional y territorial.

Muestra esfuerzos por articular las competencias institucionales y sectoriales, para materializar acciones y decisiones conjuntas sobre problemáticas en salud ambiental, a pesar de restricciones económicas. Además, ha tenido un rol importante al momento de estructurar funciones, responsabilidades, objetivos, acciones y logros desde la participación de entidades gubernamentales, privadas, municipales y externas.

Conclusiones

La carga de la enfermedad ambiental

La consulta de varias fuentes de información locales brinda a los investigadores acceso a datos epidemiológicos y de prevalencia de las exposiciones a los factores de riesgo ambiental en Colombia. Estos resultados son un gran aporte a la discusión de los impactos en salud pública de los factores de riesgo ambiental en el país.
Dentro de las recomendaciones del estudio, se hace énfasis en las siguientes medidas para tomadores de decisiones y hacedores de políticas públicas:

• El factor de riesgo ambiental que más muertes causa en el país es la exposición a material particulado que proviene de combustibles sólidos y emisiones de dióxido de cárbono de carros y vehículos de transporte por lo que desde el punto de vista de política pública, se recomienda el uso de energías alternativas al combustible y desestimular el uso del carro particular.
• Aumentar o poner impuestos por emisiones para mejorar el control de estas.
• Continuar con las medidas de seguimiento a la calidad del aire y mejorar la calidad del agua, determinando que viviendas que se construyan tengan agua potable y cuenten con un adecuado alcantarillado.
• Incentivar el lavado de manos por su relación con EDA y enfermedad respiratoria aguda.
• Mejorar la medición de la prevalencia de la exposición a los factores de riesgo ambiental con mayores unidades de monitoreo.
• Disminuir el uso de combustibles fósiles en la cocina y reemplazarlos por estufas a gas.

Elements

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