Análisis de la respuesta

contra el COVID-19

Speaker 1

Introducción

En el marco de la actual pandemia, todos los países del mundo han tomado decisiones para enfrentar la crisis y proteger a la población de efectos devastadores. El Estado colombiano ha realizado importantes acciones con este objetivo. Las decisiones son de diferentes clases y están enmarcadas en distintos tipos de regímenes políticos, modelos de desarrollo y de salud, así como de acuerdo a aspiraciones sociales y niveles de capacidades. Comprender los alcances y límites de las respuestas permitirá generar aprendizajes para el presente y futuro. Este capítulo está orientado en ese propósito. Así, la primera sección hace un análisis comparado de las decisiones de gobierno de Colombia frente a las acciones tomadas por Brasil, España, Italia y Nueva Zelanda con el fin de identificar las lecciones aprendidas y buenas prácticas. La segunda sección analiza las medidas implementadas por el gobierno nacional para proteger al personal sanitario desde la mirada y necesidades expresadas por los trabajadores de la salud. El tercer aparatado explora la capacidad de la red diagnóstica de los laboratorios para COVID-19 durante el primer año de la pandemia. Por último, la cuarta sección presenta la sistematización de la experiencia del ONS en relación con la modelación matemática durante la pandemia a través de una lectura crítica de la misma. Estos análisis pretenden aportar elementos de discusión y recomendaciones a fin de contribuir a las respuestas en las temáticas tratadas.

Contenido

sección

Decisiones de gobierno para la atención del COVID–19 durante el 2020


¿Existe una “fórmula mágica” para contener el contagio por COVID-19?

La pandemia por el COVID-19 significó un desafió en materia de diseño de políticas públicas y de implementación de acciones de gobierno para mitigar su efecto en el corto plazo. En una suerte de ensayo y error, se vieron avocados los diferentes gobiernos para frenar los impactos en sus sistemas de salud y, en particular, para prevenir los contagios y reducir las muertes de sus conciudadanos. En este escenario, el objetivo del capítulo es realizar un análisis comparado de las decisiones de gobierno de Colombia frente a las acciones tomadas por otros países con el fin de identificar las lecciones aprendidas y buenas prácticas que deberían replicarse en la contención del contagio por el COVID-19. Metodológicamente, se hizo una combinación de los enfoques cualitativo y cuantitativo con el fin de alcanzar dicho objetivo.

El período de corte analizado corresponde al año 2020, en tanto que las indagaciones de documentación y levantamiento de base de datos se realizaron durante el primer trimestre de 2021. En cuanto a la selección de los países con los cuales se hizo el análisis comparado, parte del escalafón de resiliencia al COVID-19 de Bloomberg (2) con corte a noviembre de 2020. Esta fecha fue la primera medición que hizo Bloomberg y son los datos disponibles al momento de realizar las indagaciones para el levantamiento de información. El escalafón se divide en cuartiles, y por cada cuartil se escoge un país: del cuartil 1, se selecciona a Brasil por tener un comportamiento de los indicadores similar al de Colombia y ser uno de sus países limítrofes (Colombia se ubicó en el puesto 52 después de Brasil); del cuartil 2 y 3, hacen parte del análisis Italia y España por ser los países del continente Europeo con las cifras más altas de casos confirmados y muertes por COVID-19 durante el 2020 (3). Finalmente, del cuartil 4, se escoge a Nueva Zelanda por ser el país con el mejor puntaje de Resiliencia (2). Posteriormente, la base de datos Oxford Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT) (1) se usa para analizar los indicadores de acciones de gobierno en materia de contención y cierre, así como las medidas en salud adoptadas en la prevención del contagio por COVID-19.

El capítulo está dividido en cuatro secciones, la primera aborda las acciones de gobierno para la contención del COVID-19. Luego, el análisis identifica las buenas prácticas de los gobiernos seleccionados; continúa con la identificación de aquellas acciones que no fueron exitosas o no arrojaron los resultados esperados, para finalmente cerrar con una sección de recomendaciones.

Acciones de gobierno

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido una serie de orientaciones técnicas (4) para prevenir los contagios por COVID-19. Pese a que estas recomendaciones no son vinculantes, proveen a los Estados – Nación los lineamientos básicos en la definición de las acciones de gobierno en materia de contención del virus. El gran desafío institucional de la gobernanza, las políticas públicas y la administración pública a nivel global es que los niveles territoriales nacionales (las regiones, los departamentos, las provincias, las ciudades, entre otros) estén, cada uno a su manera, sujetos a una extrema complejidad e incertidumbre de naturaleza estructural y coyuntural (5).

Gráfico 1

En los países analizados, los primeros casos de COVID-19 fueron detectados principalmente en febrero de 2020. En Italia, el 30 de enero de 2020 se confirmaron los dos primeros casos de contagio por COVID-19: dos turistas chinos que fueron aislados en el Hospital Lazzaro Spallanzani (Roma) (13). En España, el primer paciente diagnosticado se reportó el 31 de enero de 2020, un turista alemán ingresado en La Gomera (Canarias); su contagio tuvo lugar en Alemania (14). El primer caso brasileño confirmado se informó el 26 de febrero de 2020 en São Paulo: un hombre de 61 años que había regresado recientemente del norte de Italia (15). Nueva Zelanda reportó su primer caso el 28 de febrero de 2020, una persona de 60 años que había regresado de Irán (16). El 6 de marzo Colombia confirmó el primer caso de COVID-19, una joven de 19 años proveniente de Italia (17).

El gráfico 2 muestra los casos confirmados de COVID-19 en cada país para los cierres trimestrales de 2020 (marzo 31, junio 30, septiembre 30, diciembre 31). Si bien, la tendencia es que entre trimestres se incrementen los contagios en los cinco países, llama la atención que Brasil haya terminado el 2020 con un total de 7.675.973 personas contagiadas mientras que Nueva Zelanda registro un total de 2.162 casos. El resto de los países analizados finalizan el 2020 con un comportamiento similar, en promedio 1.892.735 contagios.

Gráfico 2

Pero, ¿a qué se debe ese aumento trimestral del número de contagios? Al indagar por las medidas tomadas por los gobiernos analizados, aparece un denominador común: inicialmente, los países más afectados desestimaron los alcances y repercusiones del virus. Admiten que, al principio, las medidas restrictivas sonaban a ciencia ficción: “Las herramientas que usaban en China nos parecían increíbles (…) Hablar de medidas restrictivas no estaba en nuestro vocabulario. (…) Nos fuimos acostumbrando a tomar decisiones muy precipitadas para mitigar la situación. Hemos tenido que aprender tantas cosas (…)”, relata la titular del área en la Comunidad Valenciana en España, Ana Barceló (18). Se encontraron también posturas como la del presidente brasileño Jair Bolsonario que desestimaron completamente la pandemia: “obviamente tenemos una crisis en este momento, una pequeña crisis. En mi opinión, mucha más fantástica provocada por la difusión de los grandes medios de comunicación ”(19). En el caso de Colombia, solo hasta el 20 de marzo los gobiernos de las principales ciudades empezaron a tomar medidas pese a que el primer caso se detectó el 6 de marzo (20).

Con respecto a las muertes por COVID-19, el gráfico 3 muestra los datos para los países incluidos, durante los cierres de los cuatro trimestres de 2020. Nueva Zelanda es el único país que registra los números más bajos en decesos. Por el contrario, Brasil cerró el 2020 con un total de 194.949 muertes, le siguen Italia con 74.159 muertes, España con 50.837 muertes y Colombia con 43.213 muertes.

Gráfico 3

La pandemia ocupó rápidamente la agenda pública y gubernamental de los países. Sin la mayoría de los elementos necesarios para una óptima gestión del problema, se pusieron en funcionamiento una batería de políticas que requirieron una coordinación de múltiples niveles de gobierno y de actores. Se trata de una coordinación de dos tipos: la coordinación horizontal y la vertical. La primera implica la coordinación entre áreas de políticas públicas, mientras la segunda remite a la coordinación entre niveles de gobierno (federalismo, gobierno multinivel y coordinación de jurisdicciones que muestran relativa autonomía) (21). Corresponde ahora entrar a indagar estas acciones de gobierno a partir de la información recolectada en la base de datos Oxford Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT) (1).

Análisis de las políticas de contención y cierre

Teniendo en cuenta que los países analizados tienen poblaciones tan disímiles en términos absolutos, el estudio establece el porcentaje de contagios y muertes sobre el total de la población de cada país analizado (Tabla 1). Los contagios respecto a la población total de cada país en el primer trimestre figuran en mayor proporción en España (0,20%) e Italia (0,18%); en el segundo trimestre, en Brasil (0,66%) y España (0,53%); en el tercer trimestre, en Brasil (2,28%) y Colombia (1,64%); y en el cuarto trimestre en España (4,09%) y Brasil (3,64%). En cuanto a las muertes por COVID-19, en el primer y segundo trimestre las mayores proporciones se dan en España e Italia; en el tercer trimestre, en Brasil (0,09%) y España (0,07%); en el cuarto trimestre, en Italia (0,12%) y España (0,11%).

Tabla 1

Entre las medidas de contención y cierre, aparecen: cierre de establecimientos educativos (estudios ofrecidos desde la virtualidad), cierre de lugares de trabajo (teletrabajo), cancelación de eventos públicos, restricciones para reuniones, cierre de transporte público, cuarentenas (lockdown); y restricciones de viajes internos (entre ciudades y regiones) e internacionales. La tabla 2 consolida estas acciones de gobierno para los países analizados, clasificando las medidas en tres categorías (sin restricciones, parcial y total) durante los cuatro trimestres de 2020.

Primera medida: evitar las aglomeraciones públicas.

Antes de entrar a indagar por las medidas de contención y cierre, es necesario aclarar que para el primer trimestre se tienen en cuenta las dos últimas semanas del mes de marzo, ya que en estas fechas los gobiernos empezaron a establecer sus primeras acciones en el afán de mitigar los contagios. Dentro de las medidas de contención (Tabla 2), se destaca que los países analizados coincidieron en cancelar todos los eventos públicos hacía finales de marzo. Algunos países alcanzaron a realizar eventos púbicos masivos que pudieron haber incidido en el crecimiento de las cifras de contagios para el segundo trimestre, tal es el caso de España que celebró multitudinarias manifestaciones por el Día de la Mujer, actos públicos de partidos políticos (como Vox) y jornadas deportivas (6). En Italia, por ejemplo, permitieron que se jugara (19 de marzo de 2021) el partido de fútbol de Atalanta contra Valencia; algunos inmunólogos sostienen que esto contribuyó a la propagación de la infección cuando aún no se sabía que el virus había llegado a Italia (23). Igualmente, el presidente de Brasil Jair Bolsonaro estuvo en continuo desacuerdo con los cierres totales por lo que constantemente estaba desafiando las decisiones de los estados brasileños que buscaban contener el incremento de contagios mediante la cancelación de eventos públicos (8). En Colombia, Italia, Brasil y España se mantuvo la decisión de cancelar los eventos públicos durante los siguientes trimestres del 2020; a excepción de Nueva Zelanda que en el tercer trimestre mantuvo una restricción parcial mientras que en el cuarto, la quitó del todo (1).

Otra medida para evitar las aglomeraciones fueron las cuarentenas. El 8 de marzo Italia decretó la cuarentena, viralizándose en redes sociales la estrategia “#IoRestoACasa” (Yo me quedo en casa); el gobierno italiano, liderado por el primer ministro Giuseppe Conte, fue reconocido por establecer la primera zona de confinamiento europea (dos semanas y media después de que se encontrara en Europa el primer caso de COVID-19 en Italia) (24). En mayo, se permitió la movilidad de la población y los encuentros con amigos y familiares sin restricciones; el sector industrial abrió; los parques públicos estuvieron habilitados para hacer deporte; los comercios, bares, restaurantes y peluquerías reabrieron. En julio, debido a un brote en Véneto, prorrogaron el estado de emergencia hasta el 15 de octubre. En agosto, los contagios se incrementaron por lo que regresaron algunas medidas como el cierre de discotecas y el uso obligatorio de tapabocas en locales nocturnos y discotecas al aire libre. En octubre, estalló la segunda ola de contagios, se cerraron gimnasios y piscinas y se promovió la educación virtual en las escuelas secundarias. Para noviembre, Italia sancionó un decreto que dividió al país en tres zonas de restricción según la gravedad de la situación: amarilla (riesgo bajo), naranja (riesgo medio), roja (mayor riesgo). Finalmente, para contener el incremento de contagios, en diciembre, aprobaron el decreto de navidad que estableció una seria de limitaciones durante los días de festividades navideñas. (11,25)

El Gobierno español declaró el “Estado de alarma sanitaria por COVID-19” el 14 de marzo de 2020 (26). Aprovechando la celebración de la Semana Santa, prolongó la cuarentena (a excepción de las actividades esenciales) hasta el 9 de abril; su objetivo era “llegar al pico”, después “aplanar la curva”, lograr la “meseta” de contagios para finalmente comenzar a “desescalar” por fases, o totalmente, la cuarentena (26). Los primeros relajamientos de la cuarentena surgieron el 27 de abril de 2020, cuando a los niños se les permitió hacer actividades al aire libre (7). En mayo, los españoles pudieron salir a hacer ejercicio físico en el exterior, de manera controlada y por franjas horarias (7). Cuando terminó el estado de alarma, las comunidades autónomas fueron poco a poco abriendo los establecimientos nocturnos; esto duró poco, pues a finales de julio seis comunidades autónomas estaban cerrando ante el incremento de los brotes de contagio. Surgió la segunda ola de contagios, que comenzó en Aragón y se expandió hacia Cataluña (27): los contagios se incrementaron en la población joven ya que fueron los que más frecuentaron establecimientos de ocio; algunos epidemiólogos sostuvieron que los contagios también se incrementaron porque estos jóvenes ayudaron a la propagación del virus en sus hogares (28). Las navidades fueron un desastre anunciado (se permitió el movimiento entre comunidades para visitar a familiares y allegados, eliminación de toques de queda e incremento del número máximo de personas que se podían reunir), que desembocó en una ola de contagios más compleja que la vivida en el tercer trimestre (27).

Colombia declaró por primera vez la emergencia sanitaria nacional el 12 de marzo de 2020, un estado inicial de emergencia el 17 de marzo y una cuarentena nacional el 24 de marzo; el 6 de mayo se declaró un segundo estado de emergencia sanitaria por 30 días. Los municipios más pequeños que no reportaron casos confirmados de COVID-19 comenzaron a abrir el 14 de mayo de 2020 (9). La ciudad de Bogotá experimentó acciones (a partir del 13 de abril) que fueron cuestionadas por la discriminación y violencia que provocaron, como la restricción de movimiento por género (hombres saliendo días impares y mujeres en días pares) en la que se vio visiblemente afectada la población trans lo que llevó a levantar la medida el 10 de mayo de 2020 (9). Cabe anotar que el 3 de julio de 2020, para promover la reactivación económica, se promovió en el país el primer día sin IVA; desafortunadamente, la jornada avanzó con aglomeraciones de personas en lugares comerciales, el no cumplimiento de las medidas de distanciamiento social y de bioseguridad lo que posteriormente llevó a un incremento en los contagios y en las muertes por COVID-19 (8). En el marco de las medidas de cuarentena, el 11 de agosto de 2020 la Corte Constitucional falló una tutela en favor de las personas mayores de 70 años declarando que las restricciones adicionales para este grupo de personas no eran legales y que todos los adultos debían ser sujetos a las mismas regulaciones sin perjuicio de su edad. La cuarentena se prolongó hasta el 31 de agosto de 2020, en ese punto el país pasó a un periodo de “aislamiento selectivo con distanciamiento de responsabilidad individual” el cual permanecería hasta febrero del 2021 a fin de evitar el incremento de contagios durante la temporada navideña (9).

Nueva Zelanda pasó al nivel de alerta 4, declarando el Estado de Emergencia Nacional y el autoaislamiento desde el 25 de marzo de 2020 hasta 13 de mayo de 2020. El 8 de junio de 2020, el Ministerio de Salud informó que no había más casos activos de COVID-19, por lo que el país pasó al nivel de alerta 1. Pese a que venían de un nivel bajo de contagios sin cuarentenas, a principios de agosto se registraron cuatro nuevos casos de COVID-19 en Auckland (29). Por tal razón, en esta localidad se implementaron nuevas medidas como la restricción de salir de casa solo para las actividades esenciales cercanas; mientras que, en el resto de Nueva Zelanda, las medidas no fueron tan restrictivas y las empresas reabrieron atendiendo a las pautas de salud pública. A finales de septiembre, todas las regiones, excepto Auckland, pasaron al nivel de alerta 1 (7). Posteriormente, la cuarentena se eliminó porque todo el país estaba en el nivel de alerta 1 (29).

Por el contrario, Brasil hizo un cierre parcial: el Departamento de Comunicación del gobierno federal lanzó la campaña “Brasil no puede parar”, transmitiendo la información de que “en el mundo, los casos de víctimas fatales del coronavirus son raros entre jóvenes y adultos”, e instando a la ciudadanía a desobedecer las medidas de cuarentena porque Brasil no puede parar; este material fue eliminado luego de un intenso litigio que llegó al Tribunal Federal Supremo de Brasil (10). Ante los constantes conflictos entre los diferentes niveles de gobierno, el 15 de abril de 2020 la Corte Suprema afirmó que los estados y municipios tenían la autonomía para regular las medidas de distanciamiento social (8). Pese a que la cuarentena no fue total, algunas ciudades brasileñas la implementaron para tratar de aumentar el aislamiento social. En mayo, el 45% de territorio brasileño se encontraba en cuarentena muy por debajo del 70% requerido por las autoridades sanitarias (8). Solo hasta el tercero y cuarto trimestre las cuarentenas se implementaron en mayor medida (1), dependiendo de la discrecionalidad de cada estado: por ejemplo, en agosto, Rio de Janeiro reabrió el turismo a un 50% de capacidad después de haber anunciado un plan de reapertura gradual de seis fases que comenzó el 2 de junio (9).

Tabla 2

Los hogares son ahora las aulas de clase y el lugar de trabajo

La prevención de los contagios por COVID-19 no solo implicó tomar medidas como la cuarentena para evitar aglomeraciones, sino que también promovió la reducción de interacciones con personas que no hicieran parte del círculo social más cercano con el que se convive. Esto llevó a que las actividades académicas y laborales se trasladaran a los hogares, promoviendo la educación desde la virtualidad y el teletrabajo.

Brasil y Colombia coincidieron en cerrar los establecimientos educativos durante los tres primeros trimestres y hacer una apertura paulatina en el último trimestre (1). El gobierno colombiano suspendió todas las clases presenciales el 16 de marzo de 2020 para reiniciar en febrero de 2021. Ante la inminente deserción universitaria en Colombia el presidente, Iván Duque, anunció en agosto de 2020 que su gobierno subsidiará el 100% de la matrícula de casi 400.000 estudiantes de bajos recursos en universidades públicas y el 70% de las cuotas de otros 169.000 estudiantes (9). En el caso de Brasil, fueron las autoridades locales quienes tuvieron la palabra final sobre la apertura de las escuelas y en qué fecha: por ejemplo, el estado de Amazonas retomó las clases en persona el 10 de agosto; el Distrito Federal de Brasilia reabrió las escuelas el 21 de septiembre; en octubre, se produjeron los primeros retornos presenciales en São Paulo de escuelas públicas y privadas con excepción de las escuelas públicas de educación primaria y básica, que reabrieron el 3 de noviembre de 2020 (9).

En España, el cierre en establecimientos educativos fue total para el primer trimestre de 2020 mientras el resto del año tuvo cierres parciales. Después del verano, el retorno a los colegios fue total, demostrando que las aulas no han sido focos de transmisión debido a las altas medidas de bioseguridad implementadas, así como al manejo de contagios (30). En Italia, durante el primer semestre tuvieron cierre total de escuelas y universidades al pasar a una reapertura parcial que inicia en septiembre en algunas regiones (11). Finalmente, Nueva Zelanda mantuvo restricciones parciales en el primer semestre en tanto que en el segundo semestre, la primer ministra neozelandesa, Jacinda Ardern, anunció la eliminación de la transmisión del virus con reapertura de los comercios (11) y de los establecimientos de enseñanza (7).

Con respecto al teletrabajo fue impuesto parcialmente en tanto que hay actividades que no se pueden desarrollar desde la virtualidad. En Brasil, Colombia y España se impuso de manera parcial durante el 2020; Italia lo impuso totalmente en el primer trimestre y parcialmente en los siguientes trimestre (1). Nueva Zelanda estableció el teletrabajo de manera parcial en el primer semestre y en el segundo semestre volvió a la presencialidad aunque se presentaron algunas excepciones con la aparición de contagios en Auckland (29).

Restricción a la movilidad

Las restricciones a la movilidad son de dos tipos: restricciones a nivel interno y a nivel internacional, las cuales a su vez incluyen los traslados terrestres y aéreos. A nivel interno, la primera restricción que tomaron los gobiernos analizados está relacionada con el uso del transporte público: Colombia y Brasil tienen la particularidad que en 2020 lo restringen parcial y totalmente; en España, Italia y Nueva Zelanda solo se produce una limitación parcial durante el primer trimestre de 2020 cuando se dan las mayores restricciones en términos de cuarentena (1).

En el primer trimestre, el cierre de fronteras y su consecuente restricción de entrada a suelo nacional de viajes internacionales fue parcial para los países analizados puesto que estaban permitiendo el retorno de los connacionales que se encontraban fuera de sus territorios (1). Nueva Zelanda, por ejemplo, tuvo la frontera cerrada para todos los ciudadanos, excepto los residentes, y estableció que cualquier persona que ingresara al país debía aislarse por sí misma durante 14 días, excepto aquellos que llegaran desde el Pacífico (29). Italia inicialmente suspendió los vuelos desde y hacia China; y posteriormente restringió la entrada y salida de vuelos internacionales (11). Colombia, después de cerrar la frontera con Venezuela el 14 de marzo, cerró todas las fronteras y puntos de entrada a partir del 17 de marzo a la medianoche con solo ciertos envíos de permisos de importación; la prohibición de entrada se aplicó tanto a los ciudadanos como a los extranjeros (9). Por otro lado, respecto a la restricción de viajes internos durante el primer trimestre de 2020, Brasil fue el único país que tuvo una restricción parcial mientras los otros países analizados la tuvieron totalmente.

En el segundo trimestre, los vuelos internos tuvieron restricción total en Brasil, Colombia e Italia; en España y Nueva Zelanda la restricción fue parcial (1). En el caso de los vuelos internacionales, la restricción fue total en Brasil, Colombia, España y Nueva Zelanda; mientras que en Italia fue parcial. Para el primer ministro italiano, el bloqueo no tenía sentido por lo que tomó la decisión de abrir fronteras (25). Particularmente, Colombia tuvo una situación particular en la frontera con Venezuela, la crisis humanitaria que vivían los migrantes venezolanos llevó a que Iván Duque hiciera un llamado a la comunidad internacional para solicitar su atención durante la pandemia. Actualmente, más de 1,8 millones de migrantes de Venezuela se encuentran en Colombia y las medidas de aislamiento han provocado que muchos venezolanos regresen a sus casas (8).

Durante el segundo semestre de 2020, la restricción para la entrada de vuelos internacionales se mantuvo parcial en Brasil, España e Italia; mientras que en Nueva Zelanda fue total (1). Particularmente, en Colombia los vuelos internacionales se retomaron el 21 de septiembre de 2020, mientras que las fronteras terrestres y marítimas permanecieron cerradas hasta el 1 de marzo de 2021 (9).

Análisis de las políticas de salud

Para el análisis de las políticas de salud, la base de datos Oxford Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT) (1) establece las siguientes acciones de gobierno: campañas de información pública, testeos, identificación de contactos estrechos y uso de tapabocas fuera del hogar. La tabla 3 reporta estas acciones de gobierno en los países analizados, clasificando las medidas en tres categorías (no es obligatorio, parcial y obligatorio) para los cuatro trimestres de 2020.

Tabla 3

Informar para prevenir

El principal reto que afrontaron los gobiernos en la contención del virus de COVID-19 fue el lograr que la ciudadanía entendiera, cumpliera y acatara todas las medidas para la prevención de los contagios con miras a reducirlos e incluso a desterrar el virus de sus territorios. No solo los gobiernos debieron sortear una suerte de decisiones legales que limitaron algunos derechos humanos como la libre movilidad, la garantía a la educación, a la salud y a un ingreso mínimo en un escenario de pandemia, sino que también, las acciones gubernamentales fueron el escenario propicio para medir su legitimidad ante sus conciudadanos. Una ciudadanía que reconoce legítimamente a sus gobiernos está más dispuesta a acatar sus decisiones desde la legalidad (31).

En este contexto, las campañas de información pública fueron claves para explicar qué era el COVID-19 y las medidas preventivas a tomar con el fin de prevenir los contagios. En Colombia, España, Italia y Nueva Zelanda las campañas fueron permanente durante el 2020; en Brasil se produjeron de manera parcial (1). Colombia diseñó una serie de estrategias comunicativas para que los ciudadanos pudiesen conocer de qué se trataba el virus, síntomas, cómo se contagiaba y medidas de prevención. Las piezas de comunicación que fueron elaboradas por el Ministerio de Salud y Protección Social se complementaron con la creación de una página web para su difusión y el establecimiento de una estrategia comunicativa en redes sociales, páginas web institucionales, radio y televisión nacional y regional (32).

En España, al principio no tenían protocolos claros, situación común en los países analizados, y los que lograban implementar se cambiaban “casi a diario”; el país reaccionó tarde porque durante varias semanas no fue capaz de aplicar medidas para contener el incremento en los contagios (18). En el segundo trimestre, tuvo una dificultad con respecto a las acciones adelantadas por las comunidades autónomas, las cuales llegaron a la denominada “nueva normalidad” con situaciones muy distintas. Por ejemplo, en abril, mientras Madrid contó con una incidencia de 18 casos por 100.000 habitantes, la de Andalucía fue de uno. Por otro lado, todo el periodo de “desescalada” que sería utilizado para reforzar los sistemas de salud pública de forma que pudieran localizar brotes y aislarlos cuando se produjeran, no se cumplió: en julio, España solo tenía la mitad de los rastreadores que recomendaban los estándares internacionales (27)

En el caso de Brasil, la política sanitaria, desde el gobierno nacional, fue una estrategia laxa que tensionó el sistema político con algunos estados federales que no acompañaron la estrategia de desestimar el virus. Pese a esta situación, hubo una fuerte política y estrategia de comunicación (21). Desde el primer caso y para contener al avance del virus, el Ministerio de Salud pasó a coordinar una serie de acciones informativas acerca de la importancia de las medidas de higiene y de aislamiento social, en conformidad con las recomendaciones de la OMS. También, se mostró a favor de obtener y distribuir el kit de pruebas para diagnósticos y negoció en el Congreso Nacional la liberación de recursos que ayudara al Sistema Único de Salud brasileño a prepararse contra el COVID-19 (5). El liderazgo del Ministerio de Salud colapsó debido a que en un período de un mes (del 16 de abril al 14 de mayo) tuvo tres ministros distintos por diferencias con el presidente Jair Bolsonaro (21). A finales de mayo de 2020, al menos ocho estados dijeron que no seguirían las pautas emitidas por el Ministerio de Salud, que estuvo encabezado temporalmente por el general Pazuello (9). Igualmente, el gobierno nacional brasilero sufrió un revés informático al eliminar del sitio web oficial de la pandemia los datos acumulados sobre el número de infectados y muertos por COVID-19 (8).

La política de las dos T: Testear y tapabocas

Los testeos para identificación de contagiados por COVID-19 fueron parciales en Brasil y obligatorios en Colombia, España, Italia y Nueva Zelanda. La medida de determinación de contactos estrechos de contagiados fue parcial en España y obligatoria en Brasil, Colombia, Italia y Nueva Zelanda. El uso de tapabocas fuera del hogar no fue obligatorio en Nueva Zelanda; en España fue parcialmente obligatorio, mientras que en Brasil, Colombia e Italia fue totalmente obligatorio (1). Por ejemplo, en España, al principio, solo se hacían PCR a quienes venían o habían estado en contacto con personas procedentes “de unas regiones muy concretas”, como China (18). A finales de febrero, se cambió el protocolo de detección de casos: cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria (con fiebre, tos o sensación de falta de aire) era considerada sospechosa de infección de SARS-CoV-2 por lo que se le debía hacer una prueba PCR”(27). En Brasil, la política de testeo se restringió a personas con síntomas y hubo una limitada política de rastreo de contactos (21).

La política de uso obligatorio de tapabocas fuera del hogar fue obligatoria en Colombia, Italia y Brasil a partir del segundo trimestre de 2020. En España, fue parcial en el segundo y tercer trimestre, mientras que en el cuarto trimestre fue obligatoria cuando se desató la segunda ola de contagios. Por el contrario, en Nueva Zelanda no fue obligatoria en el primer semestres, pero en el segundo semestre fue parcialmente obligatoria (1). Llama la atención que, en el caso particular de Brasil, el presidente Bolsonaro haya vetado la Ley No. 14.019 del 2020 que establecía el uso obligatorio de tapabocas en establecimientos comerciales e industriales, templos religiosos, escuelas y otros lugares cerrados donde hubiese una reunión de personas, bajo la justificación de que la disposición incurriría en una posible “infracción interna”. También, vetó la imposición de multas por parte de entidades federativas en caso de incumplimiento de la obligación de uso de tapabocas y el no suministro de gel de alcohol al 70% en lugares cercanos a las entradas, ascensores y escaleras mecánicas de establecimientos autorizados para operar durante la pandemia del COVID-19. Sin embargo, en agosto de 2020, el Congreso Nacional revocó el veto presidencial manteniendo lo establecido en la ley (10).

1. Buenas practicas

El concepto de buenas prácticas puede definirse como la identificación de soluciones eficientes para resolver un problema. Estas han sido validadas mediante su uso extensivo y la obtención de resultados positivos en contextos diversos. En síntesis, las buenas prácticas son aquellas que se han ejecutado con comprobada efectividad; pueden ser replicadas y aplicadas en otros contextos, arrojando resultados similares; han cumplido o sobrepasado los objetivos trazados y han entregado los productos esperados; además, son sostenibles en el tiempo (33). En tal sentido, la identificación, sistematización y socialización de buenas prácticas, permiten una ganancia histórica en la identificación de acciones de gobierno que resuelven una problemática recurrente y que, después de haber “probado” su efectividad en un contexto concreto, pueden replicarse en un futuro en el mismo u otro escenario de actuación.

La OMS señalaba que todos los países debían estar preparados para limitar el riesgo de transmisión local por COVID-19. Por ello, recomendó en términos de la contención y prevención del contagio, la activación de la vigilancia activa, la detección precoz, el aislamiento y el manejo clínico de los casos de infección y búsqueda de contactos de casos confirmados de infección por SARS-CoV-2. Los países debían poner especial énfasis en reducir la infección humana, previniendo la transmisión secundaria y la difusión internacional (4).

De los cinco países analizados, Nueva Zelanda fue el que porcentualmente menos casos y muertes por COVID-19 registró en 2020. En cuanto a las doce acciones de gobierno analizadas, las cuatro que el país mantuvo en su totalidad durante el segundo, tercer y cuarto trimestre fueron el cierre de fronteras mediante la restricción de viajes internacionales, la implementación de campañas de información pública sobre el virus, la continua política de testeos para identificar contagiados por COVID-19 y la política de seguimiento y control a los contactos estrechos de personas cercanas a alguien que hubiese sido diagnosticado como positivo para COVID-19. El estricto cierre de fronteras junto a la orden de que todo viajero que llegara a Nueva Zelanda se pusiera en cuarentena por 14 días sin excepciones, le permitieron a la primera ministra Ardern tener un mayor control de la expansión de los contagios (29); estas medidas fueron implementadas a partir del 14 de marzo de 2020. Si bien es cierto Colombia tuvo cierre total de fronteras durante los últimos trimestres de 2020, la implementación de cuarentena obligatoria de 14 días fue laxa al dejar en la ciudadanía la responsabilidad de tomarse una prueba PCR apenas ingresaran al país y guardar la cuarentena por el tiempo mínimo exigido (34). Por el contrario, Brasil, España e Italia tuvieron cierres parciales de su frontera (Tabla 2).

Igualmente, una estrategia de información pública clara a través de los diferentes medios de comunicación le permitió a Nueva Zelanda tener constantemente informada a la ciudadanía de las acciones de gobierno. Antes del confinamiento, el gobierno envió los siguientes mensajes de texto de emergencia a los ciudadanos: “Este es un mensaje para toda Nueva Zelanda. El país depende de ti”; “Donde te quedes esta noche es donde debes quedarte a partir de ahora”; “Es probable que las medidas [más estrictas] se mantengan vigentes durante varias semanas”(35).

Finalmente, la política de testeo y seguimiento a contactos estrechos fue otra acción exitosa en Nueva Zelanda. Shaun Hendy, jefe de Te Punaha Matatini, un organismo científico que asesora al gobierno neozelandés en su respuesta al COVID-19, dijo al sitio web de noticias Axios que el estricto confinamiento aplicado por Nueva Zelanda significaba que los rastreadores por el gobierno podían localizar más fácilmente a las personas que necesitaban aislarse, así como a quienes tuvieron contacto con ellas. Pyzik señaló que esto resultó efectivo: “Seguir los consejos de la OMS sobre las pruebas masivas y el rastreo de contactos ha sido clave para limitar el número de muertos”. Según Pyzk, la piedra angular para dar respuesta a la pandemia debía ser encontrar, testear, aislar y atender cada caso, y rastrear y poner en cuarentena cada contacto estrecho con cada contagiado identificado (35). Estas acciones difícilmente lograron cumplirse en Colombia, Italia, España y Brasil; naciones que tienen mayores poblaciones y menores recursos de inversión pública destinada a atender la pandemia.

Lecciones aprendidas

Documentar lecciones aprendidas significa registrar errores y aciertos de diversas actividades de la vida institucional (proyectos, programas, iniciativas, aplicación de normas y procedimientos) para que luego puedan ser utilizados en la mejora continua de una acción de gobierno (36). La identificación de las lecciones aprendidas partió de cuatro temas claves que fueron fundamentales a la hora de gestionar la pandemia en los países: la política de datos abiertos, el cumplimiento de las cuarentenas estrictas, el uso de tapabocas y la articulación de las medidas sociales con medidas económicas.

El COVID-19 ha hecho evidente la necesidad de tener sistemas de información robustos y también las posibilidades de un sector público innovador con iniciativas documentadas en campos, como las plataformas de datos abiertos, el rastreo de contagios, la telemedicina, el entrenamiento en salud de personal no sanitario, el uso de impulsos (nudges) para el cambio de conducta ciudadana, el apoyo a independientes y pequeña empresa en comercio electrónico, la medicalización de espacios, el crowdsourcing y otras formas de apertura a la colaboración de los ciudadanos (37). Situaciones como la desaparición de cifras oficiales del COVID-19 en Brasil (10) dejan de manifiesto una desconfianza total en el manejo real de la crisis y que la ciudadanía no reconozca legítimamente las acciones de gobierno.

Los altos niveles de desconocimiento e incertidumbre asociados con el COVID-19 y, sobre todo, su agresividad y transmisibilidad, determinó como política pública preferencial, entre otras alternativas, el aislamiento social preventivo (cuarentena y lockdown) (5). Sin embargo, si este no se cumple de manera estricta, es casi previsible que no tenga ningún impacto en la disminución de contagios. Tal situación se presentó en España (6), Italia (25), Colombia (9) y Brasil (10) donde las cuarentenas fueron laxas y quedaba a discrecionalidad de la ciudadanía, siempre y cuando sus recursos económicos y actividades laborales les permitiera cumplir con las cuarentenas estrictas en sus hogares.

El uso de tapabocas es una de las medidas más sencillas para implementar, pero más difícil de cumplir porque depende de la voluntad ciudadana de acatarla; junto a las medidas de distanciamiento social, han sido unas de las acciones más eficaces para el control del virus (38). Sin embargo, la apertura de establecimientos comerciales, como restaurantes y bares, el relajamiento de las cuarentenas, sumado a la indisciplina social de su no uso en espacios públicos podría provocar una baja efectividad.

Finalmente, las políticas de salud para el control del virus requieren la combinación exitosa de una agenda económica de rescate robusta. Nueva Zelanda acompañó sus acciones mediante la implementación de ayudas económicas que permitió que sus conciudadanos cumplieran estrictamente con la cuarentena (35). Brasil, a pesar de que le apunto a un rescate económico fuerte en detrimento de las acciones en salud (10), no logró la cohesión necesaria para la mitigación del contagio; este es un ejercicio de una suerte de balanza en que lo económico no debe primar sobre la salud, sino que son acciones que se deben complementar a fin de garantizar su efectividad.

Recomendaciones

La pandemia por COVID-19 presenta importantes desafíos para la toma de decisiones en políticas públicas de salud en todo el mundo. La capacidad de gobernanza de los Estados en la conducción de la sociedad hacia un objetivo común, el control del virus, los ha llevado a realizar acciones en el corto plazo, que implican la articulación con otras esferas pública, como son el componente económico para garantizar que las acciones de gobierno tengan una efectividad inmediata. La respuesta estatal importa en la contención de la pandemia y sus posibles consecuencias en la población. Pero también, importan los enfoques y los modelos de gestión con los cuales cada gobierno ha respondido a la pandemia. Cómo cada gobierno comunica a la sociedad, es un punto para seguir profundizando con mayor atención en futuros análisis. Las respuestas más tempranas se han demostrado más eficaces a la hora de contener los contagios. Las restricciones, las políticas sanitarias y las económicas han permitido una disminución en la movilidad, que ha impactado positivamente en el número de nuevos contagios. Las medidas integrales que abarcan distintos aspectos y que incluyen además de restricciones, medidas de acompañamiento económico, al igual que los modelos de gestión que proponen responsabilidades compartidas parecen ser la clave a la hora de enfrentar al COVID-19 (21).

La gestión comunicativa es fundamental en el manejo de una pandemia y quedó más que demostrado en lo vivido durante el 2020. Una ciudadanía informada legítimamente reconocerá las acciones del gobierno y se ajustará a su implementación sin mayores dificultades. El reto de los gobiernos es adelantar una lucha contra la infodemia — el conjunto de desinformaciones, noticias falsas e intoxicaciones maliciosas— que ha acompañado al COVID-19 (5). Sustentar las acciones de gobierno bajo datos y acciones del más alto nivel técnico, profundizarán los impactos positivos de la contención del virus. Los datos son un activo estratégico de la gestión pública. La disponibilidad, manejo eficaz, buen gobierno y accesibilidad social de los datos serán elementos diferenciales de la buena gestión pública del futuro. Y si algo proclama la experiencia del COVID-19, es que la eficacia de las políticas públicas obliga a manejar evidencias y aprender de ellas; que su legitimidad obliga, a su vez, a asumir responsabilidades ante los ciudadanos de forma ejemplar y transparente (5).

Finalmente, el principal desafío que tienen los gobiernos es tomar las mejores decisiones con el fin de sostener las medidas restrictivas e irlas flexibilizando sin que ello afecte el número de nuevos contagios. En este sentido, la pandemia demostró que no se pueden tomar decisiones en salud sin impactar el plano económico, así, las medidas económicas son importantes para lograr adhesión y acatamiento de las medidas restrictivas y principalmente al momento de poder sostenerlas a lo largo del tiempo (21).

Gráficos

del capítulo

Garantías de protección al personal sanitario durante la pandemia:

un análisis de la respuesta gubernamental desde la mirada de los trabajadores de salud

Las condiciones de empleo, trabajo y salud del personal sanitario han sido objeto de debates, investigaciones, políticas públicas especiales, análisis y pronunciamientos de organismos multilaterales y otras organizaciones internacionales. Sin embargo, la actual crisis generada por la pandemia puso de manifiesto, con mayor fuerza, el tema en la agenda pública en el mundo. En septiembre de 2020, la directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) alertó sobre las condiciones laborales y de bioseguridad del personal de salud en las Américas e hizo un llamado para garantizar condiciones seguras y justas de trabajo, indicando que “el personal de la salud es especialmente vulnerable al COVID-19, y en la Región de las Américas, tenemos la mayor cantidad de trabajadores de la salud infectados en el mundo” (1)

En Colombia, desde los inicios de la pandemia, la preocupación por las condiciones del talento humano en salud se hizo visible a través de distintos medios de comunicación. Analistas, representantes de organizaciones de trabajadores de la salud e incluso actores del gobierno nacional llamaron también la atención sobre el tema. A pesar de las medidas tomadas por el gobierno nacional, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección (MSPS), con el propósito de garantizar condiciones de seguridad, dar reconocimiento y otorgar incentivos al personal sanitario, privilegiando aquellos con participación directa en la atención a la pandemia, los trabajadores de la salud continúan expresando sus reclamos, demandas y propuestas, en distintos escenarios.

En un contexto como el actual, garantizar protección y bienestar laboral al personal de salud es un propósito ineludible de la sociedad, como garantía también de la salud y la vida de la población general. En ese sentido, comprender las necesidades del personal sanitario, así como el alcance y los límites de la respuesta dada por las autoridades en Colombia, permitirá ampliar la discusión sobre las acciones necesarias a fin de satisfacer sus necesidades en el marco de la actual pandemia y hacia el futuro. Este análisis pretende aproximarse a esta comprensión a través de un estudio cualitativo exploratorio, que privilegia el contenido de las expresiones públicas de distintas organizaciones y agremiaciones de trabajadores del sector salud, desde el inicio de la pandemia hasta agosto de 2021, que se contrasta con las medidas establecidas por el gobierno nacional, desde el análisis de contenido. El estudio integra una revisión documental de documentos públicos en los sitios de internet de distintas organizaciones y agremiaciones del sector; entrevistas semi-estructuradas a personal sanitario de Quibdó (3) y Bogotá (1); notas de prensa con testimonios de trabajadores; y una revisión de la normatividad emitida por el gobierno nacional relacionada con la temática de marzo a junio de 2021.

En general, las narrativas provenientes de los documentos consultados de las organizaciones de trabajadores de la salud, el análisis de las experiencias narradas por los trabajadores entrevistados y las expresiones tomadas de notas de prensa, manifestaron malestar por las condiciones de empleo y trabajo durante la pandemia, aunque no se originaron en esta. Algunas se agudizaron, pero la pandemia misma trajo consigo una serie de efectos que exacerbaron las ya precarias condiciones de muchos de los trabajadores. No obstante, se convirtió en una oportunidad también para ampliar la discusión sobre lo que se requiere al momento de garantizar de manera efectiva protección a los trabajadores de la salud y ampliar los espacios de participación, así como el ejercicio democrático en salud.

En dicho marco, esta sección destaca, en primera instancia, las medidas de mayor relevancia emitidas por el gobierno nacional que tienen el propósito de brindar garantías de protección al personal sanitario. Posteriormente, detalla aquellos aspectos más visibles durante la pandemia en relación con las condiciones de los trabajadores de la salud con base en la experiencia y demandas de los trabajadores en el contexto de la pandemia y discute algunas medidas como la bonificación económica. Luego, señala el elemento central que hace parte de las necesidades expresadas por los trabajadores sobre lo cual las medidas se quedan cortas: las condiciones de empleo. Finalmente, presenta elementos para la discusión sobre las consideraciones de un trabajo digno y la necesidad de continuar ampliando el conocimiento, la reflexión y el debate con la participación de los trabajadores alrededor del camino futuro en la búsqueda de la garantía real de protección, empleo y trabajo digno de los mismos como soporte esencial de protección de la salud y la vida de la población ante eventos como la actual pandemia.

Algunas cifras

Sobre las medidas para garantizar protección al personal sanitario durante la pandemia

Desde inicios de la pandemia, autoridades del gobierno nacional y gobiernos locales agradecieron y resaltaron el papel fundamental de los trabajadores de la salud. La denominación de “héroes” se encuentra aún hoy de manera reiterada en los discursos de estas autoridades y en general de la ciudadanía. No sin razón, porque el principal recurso para enfrentar la emergencia descansaba precisamente en el trabajo del personal sanitario. Los reconocimientos no quedaron solo en palabras, en el marco de las medidas implementadas en el contexto de la emergencia, se dispusieron medidas especiales para garantizar la protección de los trabajadores de la salud.

Entre las principales medidas emitidas para asegurar la protección del personal sanitario, se encuentran las relacionadas con el reconocimiento económico especial por una única vez; la declaración del COVID-19, como enfermedad laboral directa; el establecimiento de protocolos de bioseguridad, que además de establecer los EPP de acuerdo a las actividades desarrolladas en los establecimientos de salud, las medidas locativas necesarias que deben asumir dichos establecimientos, las opciones de organización de los servicios, la asignación de responsabilidades a las empresas prestadores de servicios y las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), así como en la vigilancia de la salud trabajadores de la salud y el abordaje de problemas de salud mental (2–6)

Entre otras medidas tomadas, se encuentra el giro de recursos con pretensión de hacer pagos atrasados a trabajadores de hospitales públicos, que es, por demás, unas de las problemáticas de mayor preocupación y de denuncia por parte de las organizaciones consultadas y los trabajadores de salud entrevistados. Otras medidas, de índole más simbólicas, como el rechazo a la violencia y estigmatización del personal de salud por parte del mismo Presidente de la República y otras autoridades, así como el reconocimiento público del trabajo del personal, hacen parte de la respuesta.

El alcance de estas medidas, aunque en general necesarias, resultan insuficientes al momento de garantizar protección al personal de salud de acuerdo a su propia mirada, teniendo en cuenta que están enfrentados a unas problemáticas profundas y complejas durante la pandemia. Adicionalmente, existen dificultades en la implementación de algunas de las medidas, dadas las condiciones físicas de ciertos establecimientos de salud, a lo cual deben sumarse circunstancias como la intervención de algunos hospitales públicos durante la pandemia. En palabras de una de las personas entrevistadas, “el gobierno decía unas cosas, pero la realidad era otra” (Ch-Psi), esto en referencia al cumplimiento de la entrega de EPP y al pago de los salarios y honorarios atrasados en el Hospital San Francisco de Asís de Chocó

Otra medida de gran importancia es el tema de la vacunación y la priorización de los trabajadores de salud, no obstante, algunas tensiones iniciales relacionadas con el tema de la priorización de determinados perfiles, en general el avance en el proceso es sin duda fundamental para la protección del personal sanitario.

Lo más notorio durante la pandemia: insuficiencia de EPP, inadecuadas condiciones de bioseguridad y pagos atrasados

Al inicio de la pandemia, las denuncias sobre la falta de EPP de los trabajadores en salud y de limitaciones en la posibilidad de cumplir con las medidas de bioseguridad, ponían en evidencia la grave situación de muchos hospitales públicos, pero también la falta de claridad sobre la responsabilidad de distintos actores, como las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS), ARL, “empleadores” y entidades territoriales. Las medidas dictadas por el gobierno nacional otorgaron una responsabilidad especial a las ARL. El decreto legislativo 488 del Ministerio de Trabajo (7) determinó que el 2% del total de la cotización se debía asignar para actividades de prevención e intervención entre las cuales se encuentra la compra de EPP destinadas e trabajadores con exposición directa al virus como el personal sanitario.

Así mismo, la resolución 1115 del MSPS (6) estableció en sus anexos técnicos las medidas de bioseguridad, e incluyó los EPP necesarios según las actividades y nivel de riesgos de los trabajadores de la salud. De la misma manera, el documento de plan de acción para la prestación de servicios de salud durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19), emitida por el MSPS, asignó responsabilidades a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB), prestadores de servicios de salud y secretarías de salud. Dichas obligaciones implicaban la necesidad de, en coordinación con las ARL, determinar los requerimientos de EPP de quienes laboran en las instituciones y asegurar el suministro necesario de estos elementos (8).

No obstante, tanto los comunicados de las agremiaciones del personal de salud, como los trabajadores entrevistados, coinciden en la insuficiencia de los EPP, particularmente durante los primeros meses de la pandemia. Varias asociaciones y agremiaciones de trabajadores de salud llevaron a cabo una encuesta virtual entre marzo y junio de 2020, donde se indagaba por distintas condiciones de trabajo, incluidas el suministro de EPP (9). Los resultados destacan, con respecto a las condiciones de bioseguridad (entrega de EPP, incorporación de protocolos, reorganización de procesos y espacios y mejoras estructurales), que tan solo el 65% de los trabajadores con contrato directo y estabilidad cuenta con todas las condiciones de bioseguridad. En el caso de los trabajadores con contratación indirecta e inestable, el porcentaje de cumplimiento es del 54% (9). Estos resultados son usados como instrumento para denunciar la precarización laboral del sector por parte de los trabajadores organizados. En la cotidianeidad de los entrevistados, la insuficiencia de EPP también fue una restricción importante, particularmente durante los primeros meses de la pandemia. En el caso de uno de los participantes vinculado al Hospital San Francisco de Asís de Chocó, la situación con respecto a las medidas de bioseguridad, todavía no son apropiadas actualmente:

“(…) inicialmente recuerdo que no nos daban casi tapabocas, bueno no nos daban un suministro diario de tapabocas y ya después empezaron como al mes nos daban 6 a 8 de los normales y 2 N95(…) Entonces la institución nos daba una lista donde firmábamos lo que nos habían dado, pero no decía qué era lo que nos habían dado, era como, ¡ah! Sí se les dio el suministro, pero no decía exactamente lo que se nos había dado, entonces uno optó por firmar, pero poner al lado qué era lo que a uno le habían dado, pues porque no era suficiente en realidad y eso es hasta ahorita, yo dejé de trabajar en la institución porque aquí en el Chocó es difícil encontrar IPS que puedan sostenerse por todo el proceso” ( Md-Ch ).

“(…) por ejemplo en este momento, te estoy hablando de una realidad hoy, a hoy no tenemos tapabocas; nos dieron batas de unas de celofán porque de las otras de las batas que son como de tela como de papelito, de esas no nos han dado ni tapabocas, o sea que nosotros en este momento tenemos que buscar esos implementos, no hay ni tapabocas ni batas de esas que te estoy diciendo, hay de las otras que son gruesísimas manga larga, de esas sí hay. O sea, hasta hoy todavía no son suficientes, entonces a nosotros nos toca buscarlas, comprarlas” (Ps-Ch).

Las donaciones, la adquisición por cuenta propia y un proceso de exigencia para la entrega de los EPP, que incluyó acciones judiciales por vía tutela (10), fueron las alternativas para mitigar de algún modo la insuficiencia de estos elementos. En cuanto a las responsabilidades de los distintos actores del sistema, no había en un inicio información clara para los trabajadores sobre la responsabilidad que correspondía a cada uno. Aunque la normatividad asigna una responsabilidad especial en las ARL, los procesos de definición de necesidad y de suministros se debe realizar en coordinación con las EAPB, prestadores de servicios y la secretaría de salud del territorio.

“(…) mucha gente se botó a ayudarnos, a mandarnos tapabocas, a mandarnos no sé qué, a mandarnos batas, a mandarnos muchas cosas, alcohol; estos implementos que llegaron no por el Estado sino porque a nosotros los primeros implementos nos los regalaron, posteriormente, la ARL nos empezó a dar de forma frecuente, pero los primeros recursos para nosotros protegernos nos los regalaron, no fue el Estado (…) (Ps-Ch).

“Uno no tenía mucha información, porque hubo una época donde decían que sí era una enfermedad profesional; no era una enfermedad profesional, entonces ahí como que hubo también de parte de uno, porque uno también en algún momento se vuelve automático, entonces si nos dieron esto para trabajar entonces uno trabajaba con lo que tenía y a veces hasta con menos, o uno mismo tenía que sacar de su bolsillo para evitar uno contagiarse” (Md-Ch).

Para el gremio de agrupa a las aseguradoras (FASECOLDA), la causa principal de la insuficiencia de insumos radicaba en la escasez mundial y el consecuente aumento de precios de estos insumos. En palabras de uno de sus representantes: “La crítica a las ARL porque no han entregado con la velocidad del rayo las dotaciones a las que los obliga el Decreto 488 de la emergencia económica. Pero no se tiene en cuenta cuál es la situación en el mundo; en los prestigiosos hospitales de la primera potencia mundial no logran dar los EPP a los trabajadores de la salud, no por ineficiencia ni por la falta de recursos sino, simplemente, porque no los hay en el mercado” (11). Este hecho fue objeto de preocupación internacional al inicio de la pandemia. En el mes de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamó la atención sobre este asunto, señalando que la falta de cadenas suministro seguras de EPP, ponían en grave riesgo a los trabajadores de la salud, invitando a los países a reducir las restricciones a la exportación, detener la especulación y el acaparamiento (12).

En general, los trabajadores de salud tenían conciencia del tema: “había escasez a nivel mundial, ya estamos hablando de que ya había tapabocas que empezaron a salir de dudosa procedencia, había unos tapabocas que nosotros les decíamos los tapetes y era porque ese tapabocas era feo, ¿dónde aprobaron eso? Llegaron a haber costos de tapabocas una caja $50.000, ya después volvieron los tapabocas de siempre y así; pero a nivel de recursos en la pandemia pasó a eso” (Aux-Bog). Sin embargo, en el discurso de los trabajadores organizados, a pesar de no desconocer este factor, existen otras razones que favorecen dicha situación, entre las que se encuentran las distintas formas de contratación de personal precarizadas, así como la situación financiera de algunos prestadores: “entonces cuando yo decía es que el gobierno nacional es como, sí, manda unas directrices, manda unas cosas que se deben hacer, pero a la hora de implementarlo qué tan factible es para las IPS, y las situaciones con las IPS están (...) no solamente acá en el Chocó sino a nivel nacional. Las IPS tiene que garantizar que los de talento humano tengan todos los implementos de protección personal; ¿pero qué probabilidad tenían esas IPS de verdad de cumplir con eso?” (Md-Ch).

Pero no solo en la deficiencia de EPP están centradas las denuncias y solicitudes, el tema en general de la posibilidad de cumplir con las medidas de bioseguridad establecidas sobre las que no hay duda técnica de su necesidad y pertinencia, están asociadas con las diversas limitaciones en cuanto a infraestructura física de varios prestadores, que impiden llevar a cabo las disposiciones establecidas, lo que expresa a su vez una distancia entre la normatividad y la posibilidad de cumplirla, como lo expresan los testimonios:

“(…) nosotros nos dicen en el protocolo que mandaron: debe existir un espacio donde el empleado llegue y ahí reciba sus implementos de bioseguridad, nosotros eso no lo tuvimos nunca (Ps-Ch)”.

“Inicialmente fue difícil porque esas instalaciones son pequeñas, entonces no había una forma muy clara de hacer una división entre pacientes que no fueran COVID y pacientes COVID y, además de eso, no había (...) se supone que por ley debe haber; en todo el centro médico se debe hacer un triage, era difícil hacer un triage precisamente por las instalaciones no solamente físicas sino también del talento humano; entonces como sabes cómo es la forma de salud en el Chocó, pues una cosa es lo que está en el papel y yo no creo que solamente en la salud sino en muchas cosas, unas cosas como el plan cómo debe ser un centro de atención en salud y todo, y otra cosa es como realmente sea, se lleva a cabo” (Md-Ch).

Sobre los salarios atrasados

El 25 de junio de 2020, la prensa nacional registró con dolor la muerte del médico chocoano, Heandel Rentería Córdoba, por COVID-19, quien laboraba en el Hospital Departamental San Francisco de Asís de Chocó, y quien había denunciado la grave situación de los servicios de salud en el departamento para responder a la pandemia, además de la deuda de salarios de varios meses a los trabajadores, incluyéndose él mismo. Pero está situación está presente en varias zonas del país, particularmente en zonas donde el acceso a los servicios de salud tiene mayores limitaciones. Distintas huelgas son reseñadas por la prensa, así como la situación de muchos trabajadores del sector, particularmente en hospitales públicos, donde se registran deudas de hasta de 32 meses (13–15).

Los testimonios recogidos por la prensa son múltiples y ponen de manifiesto el drama y el sentimiento de abandono por el que los trabajadores afectados atraviesan: “Salvamos vidas, pero no nos pagan, qué paradoja”; “al contrario del discurso populista y farandulero de nuestros políticos, a nosotros el personal de la salud se nos agravó la situación económica, dado que a pesar de que el Presidente dice que han llegado los recursos para equipos e infraestructura, no han llegado para pagarles a los médicos”; ”He tenido que aprender a vivir en medio de las precariedades. Tenemos plata y es como si no la tuviéramos porque cuando la necesitamos no la tenemos. Les vamos a cobrar a los dueños de las cooperativas y nos dicen que no nos pagan porque el hospital no les ha pagado a ellos”(13).

Aunque la deuda de salarios atrasados es una problemática que viene de mucho tiempo atrás, durante la pandemia la situación no solo ha tenido mayor visibilidad pública, sino que además es un factor que ha impactado las condiciones de vida del personal sanitario e incrementado su angustia en un escenario de mayor riesgo para la salud y la vida, como lo es el trabajo durante la pandemia. Por otro lado, esto ha tenido un efecto en la permanencia en los servicios de salud de muchos trabajadores y ha sido motivo principal de huelgas, y declaratorias de anormalidad de los servicios de salud, lo que tiene a su vez consecuencias en la prestación de los servicios y, por tanto, en el acceso de la población. No obstante, la atención de la pandemia se presta sin interrupción y con todos los recursos y empeño por parte de los trabajadores, independientemente de la situación por la que pasan.

“Fuera de eso se nos debían algunos recursos, a nosotros nos debían 4 meses de sueldo, o sea que la situación emocional para enfrentar esta realidad fue mucho más difícil porque teníamos una sobrecarga económica real y unas situaciones de tipo personal también muy evidente, que yo pienso que eso ha dejado un impacto en nosotros los funcionarios del San Francisco de Asís bastante significativos, porque nosotros sentimos que no tuvimos quién nos guiara, quién nos ayudara, quién nos acompañara, quién nos dijera, sino que nos tiraron así como a ver sálvese quien pueda” (Md-Ch).

En medio de la pandemia y de la crisis los trabajadores tuvieron que acceder a préstamos bancarios, uso de tarjetas de crédito, venta de sus bienes, ayuda familiar, entre otras alternativas para poder subsistir. Este testimonio de una de las personas entrevistadas afectada por el no pago de sus salarios pone de manifiesto algunas de las opciones a las que muchos trabajadores acudieron durante la pandemia con el fin de solventar sus necesidades debido a la deuda en sus salarios:

“(…) préstamos, hacemos préstamos gota a gota a terceros, nos prestamos entre nosotros, la que tiene otra entrada presta a otra, o sea es vivir un diario; y la crisis económica de nuestros hogares también es evidente, y la angustia porque entonces prestamos, pero además de eso no podemos pagar, o sea en este momento a la gente del hospital no les están prestando, -¡ah! ustedes del hospital, allá les deben 4 meses, no-, ni siquiera los bancos, entonces yo no sé cómo estamos haciendo realmente, sobreviviendo, buscando como otras alternativas, hay muchos sentimientos de minusvalía, de tristeza, de frustración, de rabia (…)” (Ps-Ch).

La causa más común que los trabajadores le atribuyen a esta situación son las deudas que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) tienen con clínicas y hospitales. Este tema hace parte de una discusión más profunda en la que están involucrados aspectos complejos del sistema de salud, en particular al tema del flujo de recursos. El Estado no le paga a las EPS y las EPS no le pagan a sus proveedores, es la forma como lo ven algunos representantes de las EPS (16). No obstante, para los trabajadores, este es un tema medular, que además está en el centro de las tensiones sobre el modelo de salud, donde la denominada “intermediación” se encontraría en el centro de gran parte de la situación de crisis de los hospitales.

“(…) todas, todas tienen deuda con el hospital y no le pagan al hospital, entonces tenemos que cortar esa conexión económica de ellas porque en ellas (las EPS) es que se están quedando la plata; además que hay algo perverso (…) entonces hay una condición maquiavélica en el sistema de salud porque los que se están quedando con la plata son otros, pero la prestación del servicio no se está haciendo, no se está haciendo, no se está pagando, mejor dicho. Entonces nosotros tenemos unas EPS por ejemplo Comparta, que era la que más usuarios tenía en el hospital, Barrios Unidos que también era una y las liquidaron, con toda la plata del hospital allá, y ¿qué va a pasar con eso?, ¿Cuándo nos van a pagar esa plata que nos deben?, ¿6 o 7 años? Entonces, por eso te digo que es que el sistema es malo, el sistema es maquiavélico, y para los pueblos pobres mucho más, porque resulta que en otras ciudades tienen otras oportunidades, aquí no, aquí no porque no hay nada” (Ps-Ch).

Es necesario mencionar las situaciones especiales en cuanto a la intervención de varios hospitales públicos. Esta figura no parece haber favorecido el pago de las deudas atrasadas, pero además ha mostrado la incapacidad del proceso al momento de dar soluciones efectivas a problemáticas como los pagos atrasados a los trabajadores, como lo señala el testimonio:

“(…) al hospital lo intervinieron hace 1 año y llevamos 14 meses de intervención con la Supersalud y el cambio es ninguno o sea lo intervinieron porque se le debía a los empleados, se le debía a los especialistas, porque no habían insumos, porque habían unas condiciones inadecuadas, por 53 hallazgos y esos hallazgos siguen exactamente igual y la Supersalud no tiene ninguna responsabilidad, eso fue lo que nos dijeron virtualmente, además de regañarnos, el señor del Ministerio dijo que plata no había, la señora de la Procuraduría para la salud dijo que estaba cansada de oír siempre el mismo relato de nosotros, pero la idea no es generar minusvalía frente a nuestra realidad sino que nosotros tengamos las mismas oportunidades que tienen otras ciudades del país de mejorar nuestras condiciones de salud, de mejorar nuestras condiciones de prestación de servicios de salud” (Ps-Ch).

Las soluciones

Ante la situación, el gobierno nacional estableció líneas de pago para saldar deudas con el talento humano en salud a través de giros a los hospitales públicos, mixtos e IPS. En un comunicado de prensa del MSPS de octubre de 2020, se aclara que existes tres líneas de pago 1) para el pago de salarios atrasados de 2020 giradas un par de meses atrás por $226 mil millones; 2) bajo la resolución 1923 se giraron otros $226 mil millones; y, 3) hace referencia a la bonificación a los trabajadores de la salud por el trabajo realizado durante la pandemia (17). Ahora bien, la manifiesta voluntad de contribuir para saldar las deudas con los trabajadores, parecen ser insuficiente a la luz de las demandas y la realidad que aún hoy se presenta.

Sobre el bono COVID

La mencionada bonificación económica a los trabajadores de salud por su contribución a la pandemia, que es conocido como el “bono COVID”, es una medida que se valoró, en términos generales, como un incentivo necesario aunque no estuvo exenta de algunas discusiones asociadas al mecanismo de asignación del valor de la bonificación por perfil y al no pago, aún en la actualidad, a algunos trabajadores, así como de la insuficiencia ante las profundas problemáticas de muchos trabajadores del sector en el país.

En relación con las diferencias en cuanto al valor de la asignación, algunas agremiaciones expresaron su desacuerdo con el mecanismo usado y el monto determinado a algunos perfiles, que en general consideraban “inequitativo”. De tal modo, agremiaciones de profesionales de fisioterapia y de enfermería señalaron su desacuerdo por tanto consideraban que el valor del pago asignado a su respectivo perfil no correspondía con la realidad del nivel de exposición y resultaba además inequitativo en relación con el valor de la asignación para otros perfiles con menor exposición. En carta de respuesta al proyecto de resolución las agremiaciones de fisioterapia señalan:

“Según el anexo técnico dos de dicho proyecto, el pago definido para los fisioterapeutas es de $878.716, el mismo valor a pagar a los diferentes técnicos y tecnólogos en salud. Consideramos que este no es el valor justo para una profesión que se encuentra en primera línea de atención frente al COVID-19 y es inequitativo en comparación con otras profesiones como cirugía plástica, cirugía general, nefrología y un sinfín de profesiones que tienen menor riesgo de exposición y se encuentran con valores por encima de los 4 millones de pesos” (18).

Así mismo, indican que por medio del Ingreso Base de Cotización no se valora de manera apropiada la “fuerza de trabajo”, pero además no refleja el monto real de los ingresos, ya que los profesionales contratados por prestación de servicios cotizan sobre el 40% del total de sus honorarios (18). En un sentido similar, se pronunció la asociación Colegial de Enfermería, manifestando su desacuerdo con que se tenga en cuenta solamente el contrato de mayor valor para el cálculo y proponían un único pago por cada contrato (19).

Adicionalmente, algunas agremiaciones manifestaron su desacuerdo con que la bonificación fuera únicamente para los trabajadores de primera línea en consideración que, en general, la mayoría están de todas maneras expuesto por razones de su labor. “(…) rechazamos de manera tajante y vehemente la inequidad y desigualdad al trato que le va a dar a un sinnúmero de profesionales de la salud a través del “incentivo”, prima o bonificación especial que se va a otorgar por única vez y de manera discriminatoria (…) No es digno aceptar su criterio de dar este incentivo a quienes atienden los pacientes infectados en primera línea, cuando todos los que trabajamos en el sector salud y que hacemos parte del Sistema, estamos expuestos de una u otra manera a contagiarnos del mortal virus” (20).

A esto se suman algunas reclamaciones por el no pago (20). Sin embargo, para aquellos trabajadores con un cúmulo de deudas atrasadas esta bonificación pudo convertirse en una salida momentánea y de gran valor ante la crítica situación, no obstante, las personas entrevistadas coincidieron en que la medida no apuntaba a la problemática central:

Ahora bien, nos dimos cuenta que estaban dando unas ayudas y la ayuda a nosotros nos llegó muy oportuna porque cuando nos llegó la ayuda que nos iba a dar el gobierno a nosotros no nos habían pagado entonces para nosotros la esperanza de esa ayuda era fundamental, nos llegó sí es cierto que nos llegó (…) Entonces de una u otra manera ese bono COVID se convirtió en un salario porque no nos estaban pagando (Ps-Ch).

“(…) no, pues motivó (el bono COVID) en el momento porque nosotros estábamos mal económicamente porque no nos estaban pagando, entonces uno era ¡ah bueno! Que le entre a uno de otro lado, pero al final eso es como un contentillo, era como (…) además porque en ese momento también empezaron a salirse todo, por ejemplo el tipo de contratación que se tenía para los médicos, para la mayoría de la gente, no solo los médicos, para la mayoría del talento humano en salud, es precaria, o sea la mayoría está por orden de prestación de servicios; la mayoría son malos salarios. Entonces, fue como que todo el mundo estaba diciendo eso, las garantías que se nos daban no eran suficientes entonces todo el mundo estaba diciendo y entonces el gobierno sale como - ¡ah bueno! Les vamos a dar una bonificación" (Md-ch).

Lo que está detrás: las condiciones de empleo

El aspecto de mayor relevancia desde la mirada de las organizaciones de trabajadores de la salud son las condiciones de empleo. Este es un asunto medular en las expresiones del personal que, si bien no es un tema que haya surgido en la pandemia dado que está relacionado con aspectos estructurales de las políticas de empleo en el país, así como con el funcionamiento del sistema de salud, logró una visibilidad importante por la importancia misma del personal sanitario durante la emergencia. Uno de los aspectos de mayor relevancia son las formas de contratación, unido a esto se encuentran temas como los bajos ingresos o la valoración como “injusta” de los mismos, la inestabilidad, la jornada laboral, entre otros.

Sobre las formas de contratación

“Contratos basura”, “tercerización”, “contratación ilegal”, son términos que aparecen de manera frecuente en documentos y comunicados de las organizaciones de trabajadores de salud. Estas denominaciones hacen referencia a formas específicas de contratación del personal sanitario y que son expuestas a manera de denuncia. Entre estas se encuentra la contratación por órdenes de prestación de servicio a través de cooperativas de trabajo asociado, empresas temporales o por medio de sindicatos. Otros, como la contratación por evento o el contrato obra-labor, hacen parte también de las formas de contratación comunes de personal sanitario, pero son mencionados con menor frecuencia.

En general, estas formas de contratación, desde la perspectiva de los trabajadores, no ofrecen garantías prestacionales ni estabilidad, pero además el personal se ve en muchos casos expuesto al riesgo de verse obligado a cumplir largas jornadas de trabajo o recibir honorarios injustos, dado que cada institución establece la asignación a su propio criterio, en palabras de las organizaciones: “a su antojo”. Esta situación conlleva al deterioro de las condiciones laborales (21) y se podría calificar como empleo precario.

“La contratación se realiza a través de intermediarios y tercerizadores, que es lo que nosotros denominamos contratos basura, ya que ni siquiera les permiten a los trabajadores vacaciones, cotizan por debajo de la seguridad social, sin prestaciones sociales, sin horarios definidos, etc. Es decir, no es una contratación digna.”(22).

“La baja remuneración y contratación tercerizada o por orden de prestación de servicios, que reduce el acceso y la posibilidad de cobertura de atención oportuna en salud para este personal. Las EPS e IPS descargan su responsabilidad en las empresas que subcontratan el personal para trabajar en los servicios de salud” (23).

El tema de la denominada “tercerización” es un punto de especial consideración en las demandas expresadas por los trabajadores. Con insistencia es señalada la inconveniencia de la contratación tercerizada a la luz de la normatividad, de las disposiciones de La Corte Constitucional (24) y de los llamados de atención de entes de control como la Procuraduría General de la Nación (25). En términos generales, la figura de la tercerización (outsourcing) consiste en trasladar a terceros ciertas actividades complementarias para el desarrollo de la actividad misionales permanentes (26). Aunque en Colombia la regulación en el tema ha avanzado, las denuncias llaman la atención sobre la ilegalidad de este tipo de contratación de personas en el sector salud, dado que se les asignas actividades misionales, no siendo estás legales dentro de esta forma de contratación.

Efectivamente, la expedición del decreto 583 de 2016 buscó poner fin a los vacíos existentes en la legislación alrededor de la figura de tercerización laboral. Sin embargo, los cuestionamientos sobre la forma en que se ha venido utilizando esta figura aumentaron y se ha generado un intenso debate entre los diferentes grupos interesados en el tema (26). El decreto reglamenta la inspección, vigilancia y control (IVC) sobre la tercerización laboral y establece unos criterios bajo los cuales la tercerización debe ser considerada ilegal: a) si se vincula personal para el desarrollo de las actividades misionales permanentes o, b), si se vincula personal de una forma que afecte los derechos constitucionales, legales y prestacionales consagrados en las normas laborales. De acuerdo con las demandas expresadas por las organizaciones de trabajadores, estas dos condiciones están presentes en las contrataciones de los trabajadores del sector.

Si bien los contratos a través de Cooperativas de Trabajo Asociado cesaron después de la legislación, los contratos sindicales constituyen un porcentaje importante de las contrataciones del sector. De acuerdo con la Escuela Nacional Sindical, para 2020, más del 95% de los contratos sindicales depositados ante el Ministerio de Trabajo pertenecen a personas jurídicas de la salud, como lo son clínicas y hospitales, tanto públicos como privados (27). Según la legislación: “El contrato sindical es el que celebran uno o varios sindicatos de trabajadores con uno o varios empleadores o sindicatos patronales para la prestación de servicios o la ejecución de una obra por medio de sus afiliados (28) y tienen como fin que los sindicatos puedan participar en la gestión de las empresas, en la promoción del trabajo colectivo y la generación de empleo”.

No obstante, en cuanto a la contratación de personal sanitario, su objeto se desfigura. En una reciente sentencia la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, expresa su preocupación “porque las instituciones prestadoras del servicio de salud persistan, de manera terca y totalmente contraria a la buena fe, en el uso de fórmulas fraudulentas de contratación de sus trabajadores, personal médico y asistencial, que precarizan el empleo”, además advierte la Corte, que este tipo de vinculación también pone en riesgo a los sindicatos dado que desfigura su propósito como organizaciones que tienen como fin la defensa de los intereses de los trabajadores, limitándolas a ser un ente encargado de proporcionar personal en misión. Dichas acciones, convierten a estos entes en simples intermediarios que desformalizan el empleo y precarizan las condiciones laborales (29)

Otras formas de contratación como las órdenes de prestación de servicios, el contrato obra labor, o la contratación por evento, también constituyen formas de vinculación consideradas como indignas o precarias. Bien que, algunas parecen ser favorables para la labor de determinados perfiles, este tema no es del alcance de este análisis. Durante la pandemia, muchos profesionales especializados vieron sus ingresos notablemente disminuidos, debido a que son contratados por eventos “(…) los médicos especialistas viven una de las crisis más duras y silenciosas de la pandemia. La mayoría ya perdió más del 90% de sus ingresos mensuales (…) la mayoría de los profesionales están contratados por evento; eso significa que, si no operan o no atienden pacientes, no facturan” (Olga Lucía Zuluaga, presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos,(30)).

Los contratos de prestación servicios, una forma común de contratación en el sector público en general y en los servicios de atención en salud, no ofrecen ninguna garantía laboral ni prestacional con una asignación de honorarios, que de acuerdo a los trabajadores, cada institución o directivo “(…) establece a su antojo en el momento de la contratación pero, además, imponiendo extenuantes jornadas laborales (21). Así mismo, el ingreso percibido comparado con el personal de planta que trabaja en funciones similares es mucho menor teniendo en cuenta que el pago de seguridad social lo debe realizar el mismo contratista el cual no tiene derecho a prestaciones sociales, pero además sin derecho a vacaciones o licencias, lo que en tiempos de pandemia resultó ser una condición que agudizó la sensación de desprotección del personal sanitario.

“(…) fueron varios meses que estuvimos trabajando, así como un mismo salario con nuestros compañeros que era contrato con todas las prestaciones; entonces no era justo porque nosotros teníamos que pagar la salud la pensión y eso en realidad a la hora de la verdad, y eso lo hablábamos con los compañeros, uno se volvía un objeto más, entonces además en esta pandemia necesitaba era que uno estuviera bien y ya, solamente que trabaje y ya sin importar, por ejemplo cuando fallecían familiares de uno, no pues tiene que llegar a trabajar, los honorarios lo que era por OPS y al final nosotros casi trabajando un año yo no voy a tener ninguna de las garantías que puede tener un contrato formal o con todas las prestaciones y además que nos dejaron de pagar, haber renunciado en junio y ya todavía nos deben dos meses, que a mí es una de las que menos le deben porque yo casi no trabajé, a mis compañeros les deben mucho más dinero” (Md-Ch).

La sensación de inestabilidad es otra condición denunciada y que se encuentra vinculada a estas formas de contratación. En la experiencia por obra labor, que pesar de que al parecer brinda una sensación de mayor seguridad, genera inestabilidad dado que depende de la demanda del servicio. Según la experiencia de una de las personas entrevistadas:

“(…) el contrato obra labor es a demanda a necesidad de la identidad, entonces si la entidad necesita en estos momentos un refuerzo de diez personas se cubre, entonces tienen el refuerzo de diez personas y todo eso, pero si digamos ya no se necesitan esas diez personas termina el contrato y se liquida en base a lo que trabajó, se le paga la salud, la pensión en base de todo eso, todo lo de ley llamémoslo así, pero digamos si usted lleva seis meses, un año y le dicen muchas gracias por sus servicios, pues ahí se acaba todo (..,) es inestable, en realidad no genera una estabilidad, digamos que es por pandemia” (Aux-Bog).

En contraste, quienes tienen una experiencia distinta en términos de su forma de vinculación, como la contratación directa, incluso a término fijo, manifiestan una sensación de mayor seguridad, bienestar, motivación y satisfacción con su empleador. En palabras de una de las personas entrevistadas:

“(…) pero lo ideal sí ha sido ahorita con la IPS porque, aunque es privada obviamente es diferente, me he sentido mejor acá en la IPS por las condiciones en las que estoy y el pago oportuno; porque a pesar de que en las otras he estado por cooperativa pues a veces si se han demorado en pagar, no todo se lo cubre, acá hasta el uniforme me lo dan, todo” (TS-Cho).

Otros temas afines como el de la jornada laboral, que si bien antes de la pandemia era un tema de preocupación, se vio incrementada durante la crisis, particularmente para quienes estuvieron en primera línea de atención: “(…) los horarios en salud son complejo es en realidad (...) ahorita que me siento en el paraíso, porque es que ¡uy! Yo llegué a tener turnos largos, turnos de 18 horas, 24 horas, pero no es que sea yo el único, esto es el pan de cada día en salud, hay médicos o jefes que pueden durar 48 horas en una institución, tengo conocimiento de eso” (Aux-Bog).

Al respecto una situación adicional durante la pandemia estuvo relacionada con las bajas de personal por contagio o sospecha y la imposibilidad de su reemplazo de manera oportuna asociadas a los procesos de contratación, pero también al tiempo necesario para desarrollar la inducción y capacitación:

“(…) para el primer pico pasó una cosa curiosa o lo que en mi experiencia fue que también nosotros nos empezamos a enfermar, pero llegamos a un punto en donde la mitad del personal se enfermó, entonces todo el mundo doblaba turnos, eso era doble turno, doble turno; entonces era complejo en ese sentido.” (Aux-Bog).

“(…) la contratación de personal adicional, lo que influía era de que el personal tenía que entrar a inducción, entonces son inducciones de una semana; entonces es complejo, sí, ahí contrataron, pero contrataron mal, pero pues mientras se hace el proceso, hacer la convocatoria, las entrevistas se iban esos 15 días 20 días por lo menos.” (Aux-Bog).

En los documentos consultados como en las entrevistas, la situación del personal de enfermería, tanto de profesionales como de auxiliares, resulta de especial atención, particularmente en situaciones de emergencia como la actual. Las bajas remuneraciones se constituyen en uno de los aspectos de mayor relevancia en relación con las condiciones de este personal esencial. Otros aspectos, como despidos y disminución de salarios, hacen parte también de los efectos de la pandemia asociadas a la disminución de ingresos de clínicas y hospitales (13):

“Eso a nivel de consolidación de salarios, a nivel de enfermería me parece garrafal, para mí un auxiliar debería ganar por lo menos 1.500.000, para mí, y todavía lo siento bajito, pero pues. Tengo una amiga que es enfermera jefa, ella está en Barranquilla en estos momentos, y la enfermera jefa acá en Bogotá gana aproximadamente 2.500.000 - 2.200.000 que eso también son diez semestres más un rural, ¡Imagínese para salir a eso!” (Aux-Bog).

Hacia el trabajo digno

Ante el panorama presentando, las medidas de protección deberían dirigirse hacia la garantía de condiciones de empleo estables con jornadas adecuadas de trabajo salarios justos y pago oportuno. No obstante, lo primero que emerge desde las narrativas del personal de salud entrevistado y que coincide con pronunciamientos de las organizaciones de trabajadores de salud, tiene que ver con aquellas condiciones que aseguran la prestación del mejor servicio a la población, que si bien incluyen las condiciones de empleo del personal, las principales consideraciones envuelven una infraestructura que cumpla con los mínimos requerimientos para prestar un servicio decente, además de los insumos que permitan responder adecuadamente las necesidades de los pacientes y brindarles un servicios con calidad.

“(…) que haya una infraestructura adecuada, o sea que realmente haya un lugar donde uno pueda no solamente ahorita en la pandemia sino pueda dividir a los pacientes respiratorios y no respiratorios, que haya un buen consultorio, yo creo que las cosas mínimas en cuanto a infraestructura eso. Que haya todos los elementos de bioseguridad no solamente ahorita en la pandemia sino cuando no hay pandemia, no hay momentos de estas crisis, que estén los medicamentos que uno necesita para trabajar que uno tenga con qué trabajar” (Md-Ch).

“Yo pienso que unas condiciones de trabajo dignas implica mejorar nuestros recursos de la prestación de los servicios, tener herramientas técnicas, tener herramientas es decir que tengamos recursos para ofrecer medidas de diagnóstico, de evaluación del diagnóstico adecuado, oportuno, que nuestros espacios físicos sean más óptimos, que los salarios nuestro sean puntuales, que tengamos con qué trabajar, o sea como brindarle al usuario una atención integral, que el paciente se sienta atendido pero que además se le dé una respuesta oportuna a su problema de salud; que se fortalezcan los servicios de atención primaria, y que los recursos de atención secundaria sean adecuados óptimos y de primera” (Ps-Ch).

“(…) que tenga todos los implementos de trabajo, o sea desde ahí toca partir, porque si uno entra y ve esa falencia pues yo creo que uno dice no, esto no va, como que no nos va a ir bien, porque es que si yo no estoy cómoda, no tengo lo que necesito pues obviamente mi trabajo no va a ser el mismo, porque uno trata es de ayudar al usuario como trabajador social de gestión, pero si ni siquiera le gestionan a uno y no lo tienen unas muy buenas condiciones pues creo que tampoco podemos brindarles al usuario” (Ts-Ch).

De acuerdo con la revisión realizada, el gobierno nacional a través del MSPS anunció en el mes de agosto una serie de acuerdos con algunos sindicatos que incluyen el compromiso para presentar un proyecto de ley que formalice con un régimen especial a los trabajadores de la salud; asegure la dotación y recursos para equipos y ambulancias en los hospitales del país con el fin de “poder avanzar y mejorar las condiciones de trabajo y la calidad de la atención de servicios de salud”. De la misma manera, se anunció la creación de unas mesas de trabajo con el fin de abordar el tema de la deuda de los hospitales públicos; analizar la posibilidad de centralizar pagos a trabajadores de la salud a través del Sistema General de Participaciones; y una tercera mesa enfocada en buscar mejorías que aseguren el trabajo digno en todas las entidades tanto públicas como privadas del sector (31).

La demanda central por parte de las organizaciones de trabajadores de salud va mucho más allá de estos acuerdos y se traduce en un cambio al modelo de salud actual instaurado por La Ley 100 de 1993. Las organizaciones han trabajado conjuntamente a fin de ampliar el debate en el país sobre la posibilidad de un nuevo modelo de salud (21). Aunque se escapa del alcance de este análisis profundizar en este aspecto, el hundimiento del proyecto de Ley 010 en medio de las protestas que iniciaron en abril de 2021, amplió las posibilidades de una discusión pública sobre el tema. Dicha iniciativa, promovida por el gobierno, pretendía introducir reformas al sistema de salud, las cuales bajo la visión de los contradictores, por el contrario afianzaban el actual modelo y por tal motivo retrocedían aún más en cuanto a las garantías laborales.

Al respecto, otra de las necesidades planteadas es una mayor participación en distintos niveles, tanto en la toma de decisiones estructurales o a nivel de país, como en el territorio y en la organización de la prestación de los propios servicios de salud. Esta intención se ve reflejada en los testimonios como en las expresiones de las organizaciones de trabajadores que con insistencia hacen un llamado a ampliar los mecanismos y escenarios de participación, pero además han propuesto cambios en distintos niveles y promovido el debate amplio sobre las transformaciones al sistema de salud que consideran necesarias a fin mejoras las condiciones de los trabajadores de la salud y, en general, garantizar el derecho a la salud para toda la población (32,33).

”(…) se hablan con los gerentes, por ejemplo, de las IPS, ¿pero sí se verificó que los gerentes hicieran un buen uso de esas cosas? Yo creo que ese es el lugar donde hubo el error (…) somos los que estamos ahí el 24/7, que el gerente no va a estar, que al gerente lo que le importa es que se siga atendiendo a los pacientes, ¿de qué manera? Y que muchas veces esos gerentes ni siquiera son del sector de la salud, uno que otro sí lo será y que al parecer se les olvida que son del sector de la salud porque siempre están bajo la gerencia, entonces hasta qué punto se está haciendo ese engranaje, además de dónde se toman esas medidas si no se habla con nosotros, si no se toma en cuenta el personal de salud”(Md-Ch).

Sobre el impacto en la vida personal y familiar: trabajo digno para una vida digna

En general, las medidas gubernamentales no abordaron de manera amplia y profunda el tema de los posibles impactos en la salud mental del personal sanitario, aunque el MSPS anunció un gran estudio sobre el impacto en salud mental de la pandemia en el talento humano en salud (34). Los efectos de la pandemia misma, de las medidas y de sus condiciones de trabajo previas impactaron en la salud emocional y física de muchos trabajadores, pero también la cotidianeidad de su vida familiar. Fueron de diversa índole los cambios o decisiones que tuvieron que tomar de manera personal para proteger a su familia, así como las formas de enfrentar el miedo, la zozobra, la desesperanza y el impacto de la vivencia misma de la atención a la pandemia, así como de la experiencia en el acompañamiento y atención de los pacientes. Los sentimientos de dolor e impotencia son recurrentes en los testimonios, pero la vocación de servicio, el interés de ayudar y el bienestar de pacientes y familiares se constituyeron en las motivaciones principales para cumplir con su misión de cuidado durante la pandemia.

“(…) pues ya en estos momentos, yo vivía con mi hijo y mi mamá, y yo dije no, qué voy a hacer, ahorita empiezo a doblar turnos y pues él se fue con la mamá teniendo yo la custodia y todo, pero tocaba protegerlo, a mi mamá también” (Aux-Bog).

“(…) me motivaba era al menos poder hacer algo por mi gente, o sea por la gente de acá del Chocó; a veces uno se quedaba muy corto en poder hacer algo porque nosotros fuimos uno de los departamentos que no tenía camas UCI y que a nosotros nos tocó vivir mucho eso, a veces ni siquiera tener una mascarilla para ponerle al paciente, ni siguiera lo suficiente de urgencias mucho menos para llegar a UCI. Entonces, creo que eso me motivó, poder hacer alguito, trabajar en algo de lo que se pudiera para trabajar para mi gente” (Md-Ch).

A pesar del reconocimiento simbólico por parte de la ciudadanía, el estigma y la violencia también estuvieron presentes. Las expresiones de violencia se vincularon a información falsa que circuló en redes sociales, como el llamado “Cartel del COVID”, al miedo de la población al contacto con los trabajadores de salud, por considerarlos potenciales transmisores, y al contexto de violencia generalizada en ciertas zonas.

“(…) no, nos estigmatizaron terrible, a la primera compañera que salió con COVID, a ella la señalaron en la comunidad, ella tuvo que sacar sus hijos de Quibdó y mandarlos a un pueblo y cuando llegó al pueblo de ella los sacaron también, el estigma fue significativo, mate a un médico y haga patria,” (Ps-Ch).

Ante esto, las autoridades manifestaron su rechazo y anunciaron las investigaciones pertinentes. Si bien las medidas locales no se alcanzaron a explorar en este análisis, es posible que hayan experiencias que puedan contribuir a entender posibles alternativas para contrarrestar este tipo reacciones por parte de la comunidad hacia el personal de salud. En este aspecto, las medidas de protección también resultaron insuficientes.

Los desafíos presentes y futuros

No resulta fácil plantear desafíos ante un panorama tan complejo que involucra dimensiones de distinta índole: las políticas laborales, la reflexión sobre el sistema de salud, las competencias de diversos actores, los niveles de desarrollo local, los anhelos, motivaciones y deseos de un actor fundamental para la sociedad como lo es el personal sanitario, los diversos intereses económicos, pero también los distintos esquemas de valores sobre el contrato social.

En opinión del personal entrevistado, los desafíos deben orientarse por un lado, en la comprensión de las necesidades locales y su realidad con honestidad, reconociendo sus avances y deficiencias, y plantear soluciones que transformen de fondo las situaciones problemáticas más no solo medidas coyunturales. Avanzar en una escala salarial equitativa y que reconozca el valor de todo el personal de salud, es otro reto que plantean los entrevistados. También, dar cumplimiento a la normatividad ya existente que favorece la prestación de los servicios en condiciones dignas y de protección en una realidad como la actual, particularmente en lo que a condiciones de seguridad se refiere tanto de pacientes como de trabajadores.

“(…) significativos en todo este proceso es que, no se ha visto, no se han encontrado, no se han identificado las verdaderas necesidades del servicio y cómo adecuar e identificar las condiciones de salud en el Chocó, o sea yo pienso que en este momento se debería, se debería, tener claro cuáles son, cuáles son las condiciones de la prestación de los servicios en el Chocó.” (Ps-Ch).

“(…) los principales retos es que se hagan realidad las cosas plasmadas en el papel, porque el gobierno nacional puede decir hay una guía y hay unos mandatos y se debe hacer, pero si no se ve la realidad en la que vivimos el día a día, distintos municipios y departamentos que yo acá hablo del Chocó, pero hay muchos departamentos que no están bien; poder llevar a cabo todas esas cosas que dice el gobierno nacional pues no se hacen factibles simplemente porque las condiciones de base no lo permiten (…) pues ahora peor, ahora ponen las cosas así como dicen coloquialmente patas arriba, que es muy complejo de cumplir todas estas cosas que dice el gobierno nacional; el gobierno dice si se ha hecho, se ha hecho, se han hecho papeles, pero para llegar a lograrlo se necesita de algo, de algo más” (Md-Ch).

En relación con el principal factor de demanda, las condiciones laborales, el principal desafío se concentra en los acuerdos sobre los mecanismos necesarios para garantizar una vinculación laboral digna. Está claro que las actuales no lo son. La propuesta del gobierno es un camino. Los trabajadores plantearon otros durante la pandemia, como la creación de un planta única de personal o de plantas temporales, teniendo en cuenta la posible limitación de recursos financieros (21,22,33) , así como investigar y castigar la corrupción, como un tema que sigue estando presente.

Los elementos esbozados en este análisis dan cuenta de la insuficiencia de las medidas adoptadas por el gobierno nacional a fin de garantizar la protección de los trabajadores de la salud desde la mirada de estos, expresada en las fuentes consultadas. Esta insuficiencia está relacionada, principalmente, con las características de las condiciones de empleo en el sector salud, las circunstancias de base de hospitales y clínicas, temas relacionados con el flujo de recursos en el sistema con impedimentos para el pago oportuno del personal de salud, así como la alta exigencia laboral y social durante la pandemia. En términos generales, puede afirmarse que los aspectos mencionados constituyen características de empleo precario de acuerdo a los elementos conceptuales asumidos en este análisis (35).

La pandemia ha afectado distintas dimensiones de la vida y el trabajo del personal de salud en Colombia. Muchos se vieron enfrentados a una mayor exposición con limitadas garantías de protección. Es necesario que los reconocimientos a este personal se conviertan en condiciones laborales y salariales dignas a través de un marco normativo que así lo favorezca. En el contexto de la actual emergencia, los trabajadores de la salud seguirán siendo los principales responsables del cuidado de la población, por lo que su seguridad, su salud y unas condiciones de vida digna tendrán que ser garantizadas como un aspecto ineludible para beneficiar la salud de toda la población.

Capacidad diagnóstica de laboratorio en Colombia

durante el primer año de la pandemia

Importancia de los laboratorios en la respuesta a eventos pandémicos

El mundo y la seguridad sanitaria global se han enfrentado a múltiples agentes generadores de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en lo transcurrido del siglo XXI. Entre los años 2011 y 2017, hubo reporte de 1.312 epidemias en 172 países, restringidas en su mayoría al plano local (1). Los diez eventos epidémicos más representativos y de mayor impacto registrados desde el año 2000 son SARS, AH5N1, AH1N1, Cólera, MERS-CoV, AH7N9, Ébola, Zika, Fiebre amarilla, Peste Bubónica y COVID-19 (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), ante ese panorama, insta al establecimiento de Sistemas de Alerta Temprana y planes multiamenazas en el marco del Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005) (4,5) con el propósito de desarrollar capacidades de alerta y respuesta que desplieguen acciones de contención oportunas y proporcionadas en función del riesgo a nivel nacional e internacional (2). El RSI-2005 considera a los laboratorios como una de las capacidades básicas requeridas para tener un sistema eficaz; cuyo objetivo es realizar articulación y gerencia estratégica de la infraestructura y tecnología diagnóstica disponible y proveer soporte logístico a la toma, transporte y procesamiento de muestras, acorde al evento de interés priorizado con calidad y oportunidad en la emisión y comunicación de los resultados (4,5).

El reporte de estado de implementación del Reglamento (sigla en inglés, e-SAR) informa para el 2020 un promedio global de cumplimiento de las capacidades de laboratorio del 75%. En el caso de Colombia, el reporte indica el 70% de cumplimiento en los años 2018 y 2019, ascendiendo a 80% para el año 2020 (actualización realizada en junio de 2021) (6). Aunque el informe se basa en el auto-reporte de los estados partes y no es validado por la OMS, es un indicativo del desarrollo de servicios de laboratorio en condiciones de normalidad y el grado de preparación a potenciales eventos epidémicos o pandémicos. Este indicador es consolidado por país y no contempla los diferentes grados de desarrollo a nivel subnacional, ni mide el desempeño de los laboratorios en un escenario específico como lo es la actual pandemia por la infección por el virus SARS-CoV-2.

En la pandemia por el virus SARS-CoV-2, los servicios de laboratorio corroboraron ser elementos esenciales para orientar el manejo individual y realizar monitoreo de la epidemia y de las diferentes intervenciones desplegadas. En los primeros meses de la pandemia, las redes globales y regionales de laboratorios centraron sus esfuerzos en realizar producción, uso y validación de pruebas diagnósticas para fortalecer la detección de casos COVID-19 (8,9). Con el ascenso en el número de infectados acorde se propagaba la epidemia en los países, hubo un aumento vertiginoso en la carga y demanda de los servicios de laboratorio existentes, vislumbrando dificultades en la gestión de las redes y la necesidad de ampliar la capacidad para este agente.

Respuesta de la red nacional de laboratorios a la pandemia COVID-19

En Colombia, la Red Nacional de Laboratorios está conformada por los laboratorios nacionales de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) y del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA); laboratorios departamentales y distritales de salud pública, laboratorios clínicos integrados a redes de prestación en salud y otros que por su misión realizan investigación en salud pública en la academia e instituciones especializadas (10,11). Los laboratorios están distribuidos en 890 municipios, con una concentración en ciudades capitales del 46,14%. Bogotá, Barranquilla, Cartagena, Cali, Cúcuta y Medellín registran el mayor número de servicios al superar las 100 unidades de laboratorio disponibles para la población general y aportan el 26,3% de la capacidad diagnóstica por laboratorio del sistema de salud (12).

En marzo de 2020, Colombia contaba con 4.160 laboratorios clínicos y 6.914 servicios de toma de muestras habilitados en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) (12), cifra que aumentó en 9,1% (n: 4.538) y 22,2% (n: 7.838) a los 12 meses de la pandemia, respectivamente, producto de las acciones de fortalecimiento gradual y escalonado de los servicios de salud en el marco de la emergencia sanitaria (13,14). El acondicionamiento de la red de laboratorios con el fin de mejorar la oportunidad diagnóstica en muestras respiratorias y el uso de métodos diagnósticos específicos para SARS-CoV-2 acorde a las recomendaciones emitidas por la OMS (15), requirió la adecuación y validación de protocolos para procesar la técnica de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT), el uso de técnicas de antígenos o detección de anticuerpos en muestras biológicas en el país.

En el primer año de la pandemia, la Agencia Nacional de Contratación Pública Colombia Compra Eficiente, reportó gastos de entidades públicas procedentes de procesos de contratación de la gestión de la red de laboratorios, financiados por múltiples fuentes, cercanos a los $74 mil millones (16). A su vez, se registró la aprobación de proyectos de inversión cercanos a los $215 mil millones con recursos del Sistema General de Regalías (SGR), de los cuales el 41,6% se destinarían a los Laboratorios Departamentales de Salud Pública (LDSP) y el restante 58,4% a laboratorios en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y entidades con objeto diferente al de prestación de servicios de salud (16).

La capacidad diagnóstica de laboratorios especializada para realizar detección de casos COVID-19, visto como aquellos laboratorios habilitados con infraestructura, tecnología y adecuación de protocolos avalados con RT-PCR en marzo del año 2020, era de seis laboratorios, correspondiente al 0,26% del total de servicios diagnósticos de laboratorio habilitados en el REPS, cifra que ascendió a 161 laboratorios a los 12 meses, correspondientes al 3,5%. Las pruebas de antígeno se emplearon en baja proporción los primeros seis meses, no obstante, al año de la pandemia el 30% de los laboratorios en el país reportaban resultados de antígeno SARS-CoV-2 (17).

Con corte al 31 de marzo del 2020, once laboratorios en las ciudades de Bogotá, Barranquilla, Cali, Medellín, Pasto y Montería tenían la infraestructura y tecnología requerida para procesar las 23.948 muestras de pacientes sospechosos de COVID-19 con PCR-RT; de estos, seis tenían el aval del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) para emitir resultados oficiales en Bogotá, Cali y Medellín. En el primer mes de la pandemia, el procesamiento se centralizó en Bogotá, ciudad de residencia del primer caso COVID-19 y ubicación del LNR del INS y del Laboratorio Distrital de Salud Pública de Bogotá, quienes procesaron el 43,62% (n: 11.448) y 36,29% (n: 8.692) de las muestras, respectivamente (17). Esto debido a diversos factores, tales como ser epicentro de la pandemia, concentrar el mayor número de casos en estudio a la fecha, IPS y servicios de laboratorios con capacidad diagnóstica para COVID-19, tanto para la población residente como de soporte a otros territorios con nula o poca capacidad.

En los primeros meses, la capacidad diagnóstica en PCR se concentró en laboratorios de salud pública del orden nacional y territorial con un 99,8% del total de muestras procesadas y una capacidad máxima de procesamiento diaria de 2.157 muestras PCR en marzo de 2020 y 5.013 muestras en abril de 2020. Tras la expansión progresiva de la red especializada para COVID-19, principalmente por el aval de laboratorios privados y adecuación de tecnologías, el 73,94% del total de muestras en estudio del país en el primer año fue procesada por el sector privado, alcanzando una capacidad máxima diaria de procesamiento de PCR por toda la red de 52.291 muestras, esto al 21 de enero de 2021.

¿Centralizar o descentralizar el procesamiento de pruebas diagnósticas en pandemia?

El LNR del INS está integrado por nueve subgrupos que tienen dentro de sus funciones realizar el diagnóstico y confirmación de casos de eventos de interés en salud pública, empleando diversos métodos diagnósticos. En COVID-19, el laboratorio de virología lideró en el país la adecuación y validación de protocolos específicos en la realización del aislamiento y detección del agente SARS-CoV-2 con pruebas moleculares tales como la RT-PCR y técnicas de detección de antígeno (10).

En las fases de alistamiento e introducción de la pandemia en el país (de enero a mediados de marzo de 2020), este laboratorio fue el responsable de realizar la confirmación oficial de casos COVID-19 a través de la prueba RT-PCR. Tras la activación de la fase de contención por el aumento y confirmación de casos en diferentes municipios, realizó el procesamiento del 43,6% de muestras totales. El promedio mensual en días entre la toma la muestra y la emisión del resultado por parte del LNR fue de 4,5 a 6,1 días, salvo en los meses de julio y agosto de 2020 (primer pico de casos COVID-19 en Colombia), donde se observó un aumento en los tiempos de emisión de resultados con un promedio de 8,22 días (IC 95%: 8,16 – 8,29) y 6,9 días (IC 95%: 6,82 – 6,89), respectivamente (Gráfico 1 y Tabla 1). Aunque se observa un descenso progresivo en el número de muestras procesadas desde agosto y los tiempos de emisión permanecen cercanos a los cinco días, se deben considerar factores externos, tales como el tiempo empleado por los prestadores y Entidades Territoriales de Salud para la remisión de muestras (embalaje y transporte) desde el municipio de origen hasta su recepción en la sede del LNR en la ciudad de Bogotá.

El 50,85% de las muestras procesadas por el LNR en el primer año de la pandemia se realizó entre mayo y julio de 2020; el volumen de muestras PCR se redujo significativamente a partir de agosto de 2020 con una proporción del total nacional inferior al 10% de las muestras. Lo anterior fue producto de las actividades de expansión de la red de laboratorios especializada en diferentes ciudades y el aval de la técnica de detección de antígeno por parte de los prestadores para la confirmación de casos COVID-19 con lo cual se aumentó la capacidad de procesamiento y oportunidad de la entrega de resultados RT-PCR en el país.

Gráfico 1

Gráfico 2

Tabla 1

La Red Ampliada de Laboratorios para COVID-19, entendida esta como el conjunto de laboratorios autorizados para dar respuesta en el país, está integrada por tres tipos de laboratorios: 1. Laboratorios Departamentales de Salud Pública (LDSP), responsables de proveer soporte técnico-científico y realizar direccionamiento táctico y operativo en los procesos de vigilancia en salud pública y vigilancia sanitaria en su jurisdicción (10); 2. Laboratorios de Salud Pública – SP, aquellos autorizados por el INS o contratados de forma directa por las ETS para aumentar la cobertura en situaciones de brote y emergencia y 3. Laboratorios privados, correspondientes al sector salud, ubicados principalmente en IPS o cuya naturaleza es la venta particular de servicios de laboratorio (10).

Al analizar la oportunidad global de la red ampliada, similar a lo evidenciado con el LNR, se observó aumento en el tiempo de entrega de resultados de RT-PCR acorde al aumento del número de casos y el volumen de muestras en los primeros cuatro meses de la pandemia (Gráfico 2). La mayor amplitud en la emisión de resultados PRC se observó en abril y julio de 2020, con un promedio en días de 8,39 (IC 95%: 8,29 – 8,49) y 8,67 (IC 95%: 8,65 – 8,68), respectivamente, y un descenso progresivo a partir de agosto de 2020, logrando una oportunidad sostenida inferior a los tres días desde el mes de septiembre de 2020, incluso en el segundo pico de la pandemia; y el incremento en el volumen de toma de muestras derivado de la implementación del programa PRASS de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible (18) (Tabla 1).

Por tipo de laboratorio se observa que los LDSP en el primer mes de la pandemia presentaron una oportunidad inferior a dos días en la emisión de resultados y los laboratorios privados triplicaron este valor. El período de mayor demora en la emisión de resultados de pruebas RT-PCR por parte de los LDSP ocurrió entre los meses de abril y julio del año 2020, al superar los siete días desde el momento de la toma de la muestra. En este período, los laboratorios de salud pública presentaron tiempos inferiores de procesamiento. En el segundo semestre de la epidemia, los tres tipos de laboratorios realizaron procesamiento de pruebas en un término inferior a los 3,5 días (Tabla 1). En el pico de diciembre de 2020, se logró una oportunidad generalizada a dos días, no obstante en enero de 2021, los LDSP duplicaron los tiempos de emisión comparado con el mes anterior.

El comparativo en el tiempo de emisión de resultados entre el LNR y la red amplificada, denotan que el aumento en el primer año a 161 laboratorios especializados en RT-PCR SARS-CoV-2 en 41 municipios de 27 departamentos, mejoraron la oportunidad diagnóstica conforme aumentaba el número de muestras en estudio en el país. Esta descentralización presuntivamente conllevó a una mejora en los tiempos empleados para la remisión de las muestras a centros de procesamiento más cercanos con mayor periodicidad y consecuente reducción del tiempo de emisión de resultados con respecto a la fecha de la toma. Aunque se realizó descentralización geográfica para el procesamiento, conservar la gestión centralizada de los datos a través de un único sistema de información (aplicativo web SISMUESTRAS) permitió su rápida incorporación al proceso de vigilancia en salud pública; asimismo, evitó la pérdida de información y facilitó la consolidación de datos con lo cual fue posible analizar la oportunidad y desempeño de la red en los municipios (7,19–21).

Índice municipal de desempeño de la red diagnóstica de laboratorios para el COVID-19

La composición del índice de desempeño de laboratorio (IDL) municipal incluye los resultados de una revisión de literatura, que permitiría identificar y seleccionar indicadores útiles para realizar un análisis territorial, sin encontrar trabajos al respecto. Sin embargo, la OMS a través del RSI y el Centro Europeo de Control de Enfermedades – (ECDC, por sus siglas en inglés), reportan resultados exploratorios de los servicios y capacidades diagnósticas de los países en eventos epidémicos de gran escala o pandémicos. Los ejes temáticos se relacionan con la capacidad y la consecuente respuesta a riesgos y amenazas (7,22). De acuerdo a lo anterior y a partir de la información disponible a nivel municipal, el índice de desempeño integra 10 variables relacionadas con la capacidad diagnóstica (instalada y funcional) en los 1.122 municipios al primer año de la pandemia y la afectación en salud de la población residente dada por la incidencia y mortalidad por COVID-19 (Tabla 2).

Tabla 2

Se calculan los indicadores simples; se realiza un análisis bivariado e imputación de datos faltantes, análisis de distribución y una normalización y transformación de las variables con el método de Box-Cox, Yeo-Johnson y raíz cuadrada según su naturaleza.

A partir de la metodología de ACP, se construye un índice sintético de desempeño municipal al primer año de la pandemia en Colombia con corte al día 28 de febrero de 2021. El gráfico 3 presenta las correlaciones entre las variables incluidas en el índice, con retención de 3 componentes con valores propios mayores a uno (aplicación del criterio de Kaiser), estos explican el 76,4% de la varianza (Tabla 3).

Gráfico 3

Tabla 3

En cuanto a las agrupaciones de las variables (Tabla 4), el primer componente integra variables relacionadas con la afectación en salud por COVID-19 (casos y muertes por COVID-19), el volumen de muestras en estudio y la disposición de laboratorios especializados de la red que soportan el procesamiento de muestras para la población residente en municipios de mayor urbanización. Dicho componente explica el 34,6% de la varianza observada de los datos. El segundo agrupa la capacidad instalada en los municipios en términos de IPS para la atención de la población y talento humano en salud en bacteriología y microbiología al ser estos las profesiones con competencia para el procesamiento, así como la derivación a otros municipios por tercerización a servicios de laboratorio especializado y la presencia de resultados indeterminados en las pruebas (Tabla 4). Este componente explica el 31,5% de la varianza observada de los datos. El tercer elemento mide independientemente la oportunidad de la entrega de resultados de pruebas COVID-19 con un 10,2% de explicación de la varianza observada (Tabla 4).

Tabla 4

Realizada la ponderación de los componentes, se calcula el índice sintético de desempeño de laboratorio - IDL en los municipios con re-escalamiento a 100, siendo este el valor de mayor desempeño de la red diagnóstica de laboratorio para COVID-19 para la población residente. De esta forma, se obtiene una media en el índice para el total de municipios de 20,4 y una mediana de 18,6. En la gráfico 4, puede observarse la concentración de los municipios en valores del índice inferiores a 25 y de menor representación acorde aumenta el índice a expensas de las ciudades capitales y áreas metropolitanas cuya media es de 54,6 y mediana de 55,7. Lo anterior aumenta la dispersión en la distribución de los municipios en las categorías del índice de desempeño según quintil del IDL ajustado por población en los grupos extremos (Gráfico 5).

Gráfico 4

Gráfico 5

La agrupación por quintiles del IDL requiere cautela en su interpretación, los valores del mejor quintil van de 25,15 hasta 100, cuyo promedio (x̄: 34,15) apenas triplica al menor quintil (x̄: 11,38). La concentración del 80% de los municipios en valores inferiores a 25 (Gráficos 4 y 5) evidencia que en el país el acceso y la aplicabilidad de pruebas diagnósticas especializadas dirigidas a agentes emergentes es limitada. El ranking de los diez municipios con mejor desempeño corresponden a Bogotá (100), Cali (77,6), Cartagena (77,0), Medellín (75,5), Barranquilla (75,1), Cúcuta (62,5), Ibagué (61,8), Montería (60,9), Valledupar (60,8) y Bucaramanga (58,7), los cuales tienen a su vez un mayor número de IPS para la atención de casos y capacidad física instalada para procesar pruebas PCR y de Antígeno. Los diez municipios con menor desempeño en su mayoría se ubican en departamentos de alta ruralidad como Amazonas, Chocó y Guainía: Mirití – Paraná (0,0), La Victoria (0,5), Medio Atrato (1,6), Puerto Alegría (1,9), Jordán (2,3), Cacahual (2,7), El Litoral del San Juan (2,8), Campohermoso (3,1), Sipí (4,1) y Puerto Colombia (4,5). Los resultados del IDL por municipio se encuentran en el anexo 2.

El gráfico 6 muestra la distribución espacial de los municipios según resultados del IDL por quintil de desempeño. Se observa una distribución parcialmente homogénea en las distintas categorías. La región Caribe cuenta con mayor presencia de municipios en alto y muy alto desempeño; en la Orinoquía y el Pacífico se observa mayor número de municipios con desempeño muy bajo. Por departamentos, el estudio identifica que todas las ciudades capitales y al menos el 10% de los municipios hacen parte del quintil de mayor desempeño, salvo en los departamentos del Amazonas, Boyacá, Cauca y Nariño (Tabla 5).

Gráfico 6

Tabla 5

El diagnóstico de capacidades de los LDSP realizado por el MSPS en el año 2020 precisa que el 48,48% de los territorios informan no contar con la infraestructura requerida para realizar sus actividades, incluyendo los departamentos de la región amazónica y de la Orinoquía; los mismos que reportan menor disponibilidad de talento humano de planta para dar continuidad a los procesos técnicos y misionales (23). El IDL corrobora que los departamentos con mayor dispersión geográfica tales como Amazonas, Chocó, Guainía, Vaupés y Vichada presentan menor desempeño de la red ampliada para COVID-19 (Gráfico 6. Tabla 5).

La distribución observada por quintil del IDL en los departamentos de Boyacá, Cauca, Cundinamarca, Norte de Santander y Santander, los cuales tienen un mayor número de municipios, el 50% o más tienen desempeño bajo o muy bajo de la red (Tabla 5). Estos resultados llevan a la necesidad de profundizar en el impacto de tener mayor número de actores por articular a nivel territorial, la cobertura o disponibilidad de mecanismos de referencia de muestras y posibles desigualdades en la instauración de capacidades diagnósticas.

Adicionalmente, un menor desempeño (bajo o muy bajo) al considerar los componentes del IDL, podría dilucidar diversos escenarios. El primero de ellos son los territorios con acceso limitado a los servicios de salud y con poca capacidad diagnóstica, traducido en menor captación de casos, menor número de muestras a analizar y bajas incidencias. Segundo, territorios de alta dispersión poblacional con reducida movilidad (altas distancias entre poblaciones), propiciando una barrera natural de irrupción a las cadenas de contagio. Tercero, municipios con tardía introducción y expansión de casos en el territorio, a la fecha de corte poca demanda de servicios con bajas tasas de afectación (casos y muertes) por COVID-19. Determinar en cuál de estos escenarios se sitúan los 449 municipios categorizados con IDL bajo o muy bajo, requiere una lectura crítica de las Entidades Territoriales de Salud y actores del sistema de salud (aseguradores y prestadores) a fin de identificar aquellos sitios que necesitan fortalecer la capacidad para esta y futuras pandemias. Los municipios en categoría de desempeño medio y alto requerirán evaluar la suficiencia de los procesos de referencia a la red territorial, principalmente en los municipios con mayor proporción de población residente en área rural con menor acceso a los servicios de salud, considerando la proximidad de los valores del índice con las categorías de desempeño bajo y muy bajo.

Respecto a los 244 municipios con IDL muy alto, quintil que presenta la mayor dispersión, la red diagnóstica especializada para COVID-19 logró tener presencia en los sitios de mayor afectación dada la incidencia y mortalidad del evento; mejorando la disponibilidad de servicios diagnósticos para COVID-19, principalmente en las ciudades capitales, municipios periféricos y municipios de alta concurrencia turística o comercial, lugares en los cuales por la dinámica de contagio se esperaba una mayor demanda de unidades de atención en salud y centros de apoyo diagnóstico de laboratorio para el estudio de casos. Estar ubicados en esta categoría no debe presumir la ausencia de dificultades en la operación municipal o departamental de la red diagnóstica para COVID-19, ni se debe interpretar como una alta cobertura diagnóstica para el total de la población residente en los municipios.

El rol del LNR del INS fue crítico en la respuesta de los departamentos que históricamente cuentan con baja o nula capacidad de laboratorio, la ausencia de instituciones con capacidad técnica y tecnológica para procesar pruebas moleculares especializadas in situ, propició el procesamiento tercerizado por parte del INS. Las ciudades capitales de los departamentos pertenecientes a las regiones de la Amazonía y Orinoquía, Chocó y San Andrés, deben su alto desempeño a la labor del INS. A diciembre de 2020, solamente 15 de los 33 LDSP (45%) procesaban pruebas moleculares de COVID-19 (23).

Es pertinente aclarar que el IDL realiza medición del desempeño de la red diagnóstica especializada para SARS-CoV-2 en los municipios en función de las necesidades o afectación diferencial por COVID-19 de la población (tasas de incidencia y mortalidad). Lo anterior, debido a que la estructura, organización y gestión de las redes de atención y apoyo diagnóstico influyen directamente en los resultados en salud de la población en situaciones de brote y epidemia (número de casos, hospitalizados y fallecidos); mismos que no pueden ser excluidos al necesitar determinar el grado de desarrollo de la capacidad y su desempeño (8,24).

El IDL aborda si la capacidad tecnológica especializada requerida para el diagnóstico molecular del agente (RT – PCR) en los primeros meses y el aval al uso de pruebas de antígeno tercerizadas (procesamiento en municipios diferentes a los municipios de detección o prestación de los casos) amortiguaron la saturación de laboratorios locales y el uso limitado de tecnologías diagnósticas. El IDL no considera el tiempo empleado por el prestador para comunicar los resultados a las partes interesadas (casos en estudio, médicos tratantes y unidades de vigilancia); tampoco evalúa si los servicios de laboratorio sirven o no en determinado municipio, no tiene tal propósito debido a que no se circunscribe a la capacidad instalada in situ, ni abarcan la totalidad de la prestación. El IDL construido tiene un enfoque de red especializado a un agente, el virus SARS-CoV-2. Los resultados obtenidos no necesariamente pretenden incentivar la instalación de capacidad tecnológica en cada uno de los municipios, no obstante, permite identificar municipios que requieren fortalecer los procesos de referencia de muestras, así como la creación de subredes territoriales para la gestión de emergencias (25).

El diagnóstico de casos COVID-19 mediante el procesamiento de muestras PCR bajo una estructura de red especializada en los primeros meses de la epidemia en Colombia, permitió expandir la cobertura diagnóstica y el uso de tecnologías de laboratorio especializadas para COVID-19 en los municipios. Lo anterior es semejante a la experiencia del Sistema de Laboratorios de Salud Pública Canadiense en la respuesta a la emergencia por SARS en el año 2003, quienes articularon en una estructura jerárquica informal los cuatro tipos de laboratorios existentes, siendo los laboratorios de las universidades los que aportaron mayor complementariedad en la emergencia, al contar con las tecnologías requeridas en investigación (26).

Doce meses de aprendizaje y retos persistentes

Son múltiples los logros y lecciones aprendidas por parte de la RNL en la pandemia por COVID-19, los esfuerzos realizados en los últimos años con la reglamentación del Registro de Laboratorios – RELAB y su obligatoriedad hicieron esto posible. Sin embargo, sostener las capacidades es un reto constante para los sistemas de salud. En este sentido, se hace imperativo continuar con el fortalecimiento del enfoque multiamenaza sobre el cual operan los LDSP para dar respuesta oportuna y efectiva tanto en situaciones de normalidad como de emergencia, mediante un proceso de planificación anticipada por parte de los diferentes actores pertenecientes a la RNL. Se requiere fortalecer las acciones de investigación por parte de los LDSP, consignado esta actividad como una función esencial. El desarrollo de proyectos de investigación de vanguardia de forma recurrente, facilita la incorporación de tecnologías especializadas y la capacitación anticipada del talento humano de laboratorio de los LDSP en los territorios. Esto aumentará el desempeño y oportunidad de la RNL en la etapa inicial de las emergencias (26).

La disponibilidad y adaptabilidad del aplicativo web de gestión de laboratorios SISMUESTRAS fue clave para realizar monitoreo de la emergencia. La gestión centralizada de muestras y resultados dinamizó las acciones de vigilancia y control de los casos en estudio en el país (18,27). Para futuras emergencias, es pertinente incorporar validadores en el aplicativo con el fin de reducir los datos faltantes, principalmente en las relacionadas con tiempo (fechas válidas) y lugar (completitud en las variables de residencia del caso / lugar de procesamiento).

Dentro de las limitaciones de este análisis, se encuentran la poca disponibilidad de datos que permitan detallar el nivel de capacidad instalada de los municipios en técnicas especializadas de laboratorio antes de la pandemia. De igual forma, la falta de homogeneidad en las bases que integran SISMUESTRAS impide considerar la oportunidad en la emisión de resultado para pruebas de antígeno.

Gráficos

del capítulo

Modelos de estimación COVID-19 en Colombia:

sistematización de la experiencia en el ONS

Los modelos matemáticos de epidemias son herramientas de base estadística usadas para el análisis de la transmisión de enfermedades infecciosas (1); tratan de representar el comportamiento de la propagación de la enfermedad, el tamaño final de la misma, el estado de susceptibilidad de la población en un momento determinado y proyectar una necesidad estimada de recursos de atención en salud, previendo posibles escenarios de intervención para la contención de la epidemia (2). Modelos de esta naturaleza fueron desarrollados en el ONS con el fin de atender la epidemia de COVID-19, siendo una actividad representativa para el equipo que lo conforma y, dejando en este una capacidad instalada. Por lo anterior, se formula la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles fueron los aprendizajes de la experiencia de generación, seguimiento y divulgación de los modelos matemáticos de COVID-19 en Colombia desde el ONS?

Esta sección consta de tres partes: el relato de la experiencia que ha sido objeto de la sistematización, resaltando las perspectivas de los sujetos que han hecho parte de esta; posteriormente, se desarrollan los hallazgos principales que emergieron del análisis crítico y en profundidad de la información recolectada; y, finalmente, se destacan los aprendizajes identificados a lo largo del proceso, los cuales son base del aporte de algunas recomendaciones para el desarrollo de posteriores experiencias similares.

El estudio es una sistematización de experiencias se lleva a cabo en cinco momentos, de acuerdo con la propuesta del educador popular y sociólogo peruano y costarricense Oscar Jara (3,4): 1) participación en la experiencia y contar con registros de la misma; 2) definición de un plan de sistematización; 3) reconstrucción de la historia, ordenamiento y clasificación de la información; 4) proceso de análisis, síntesis e interrelaciones, interpretación crítica e identificación de aprendizajes; y 5) formulación de conclusiones, recomendaciones y propuestas. Para el análisis se adopta el enfoque propuesto por Jara, como lo es la concepción metodológica dialéctica (CMD), la cual busca comprender los fenómenos desde el interior de su dinámica (5). La recolección de la información es hecha a través de entrevistas semiestructuradas a miembros del equipo del ONS, expertos en modelación y revisión documental.

1. Reconstrucción histórica de la experiencia de modelado al interior del ONS

El INS es una institución pública de los sectores de salud, ciencia y tecnología que contribuye a la salud pública y la seguridad sanitaria colombiana. Dentro de sus funciones, se encuentra el desarrollo y la gestión del conocimiento científico en salud. Una de sus direcciones es el ONS cuya creación es ordenada en el 2011 por la Ley 1438 del Congreso de la República (6). El ONS fue establecido para generar evidencia que apoye la toma de decisiones en salud pública del país con el concepto central de gestión del conocimiento en salud (7). Desde 2013, el ONS viene trabajando en la generación de conocimiento basado en la ciencia, presentando los resultados de sus investigaciones en formatos diferentes como: informes técnicos, artículos de divulgación científica, infografías, boletines técnicos, series documentales, entre otros.

Durante el periodo de sistematización el equipo contó con 31 personas dentro de la estructura detallada en el gráfico 1. Para desarrollar sus funciones, el equipo de análisis implementa herramientas como revisiones sistemáticas de literatura, monitoreo de indicadores en salud, análisis de políticas públicas, análisis de factores de riesgo y determinantes sociales en salud, diseño de modelos de análisis, evaluación de tendencias y predicción de eventos, entre otros. Sin embargo, no se había centrado en modelación matemática de epidemias, como lo señala uno de los entrevistados.

“(…) nunca habíamos hecho modelación sobre todo de ecuaciones diferenciales, que fue la alternativa que se empezó a usar en ese momento, no lo habíamos hecho porque generalmente desde el Observatorio (…) nos hemos concentrado, por ejemplo, en el análisis de desigualdades, análisis de carga de enfermedad y pues ahí los modelos matemáticos no eran tan robustos” (Entrevista B).

Gráfico 1

El equipo, en el marco de estas dinámicas de trabajo, asume el reto de la construcción de unos modelos matemáticos de epidemias de COVID-19. A continuación, se relata cómo aconteció la experiencia y cuál fue el rol del ONS en este contexto de emergencia sanitaria. El periodo de sistematización delimitado fue de enero de 2020 a marzo de 2021. La investigación se adelantó entre abril y septiembre de 2021.

Gestación de la experiencia

A finales de 2019, cuando el ONS terminaba su informe técnico número once sobre acceso a los servicios de salud y se alistaba para desarrollar el informe doce, planeado sobre migración y salud, al otro lado del mundo en Wuhan, Provincia de Hubei, China, empezaron a aparecer casos de una neumonía desconocida. La noticia era llamativa por su acelerada transmisión, sin embargo, el pensamiento general era que la situación no iba a trascender y que sería un brote controlado fácilmente como sucedió en 2003 con la epidemia de SARS.

“(…) una semana antes de eso yo personalmente no me imaginaba, a pesar de que D si me decía (...) “mira que él dice que el virus no sé qué”, y uno “ay si, la gripita”, o sea, digamos que era algo inimaginable todo esto que ha pasado” (Entrevista F).

Al empezar el año 2020, el brote parecía una situación todavía distante y apartada de las problemáticas y preocupaciones locales. Los medios de comunicación internacionales alertaban sobre el conglomerado de casos de neumonía en Wuhan, declarando el 9 de enero de 2020 que se trataba de un nuevo coronavirus. Desde entonces se desencadenaron una serie de sucesos que se amplían en el gráfico 2.

Gráfico 2

Tras la confirmación de la primera víctima mortal por el nuevo coronavirus el 11 de enero en China y la notificación de casos en otros países a partir del 13 de enero, el brote se volvió de especial preocupación porque surgía evidencia que demostraba la existencia de transmisión entre seres humanos. La conmoción vino el 23 de enero cuando Wuhan entró en cuarentena y se aisló del mundo para tratar de contener la propagación. Ante este escenario insólito, los países, incluido Colombia, empezaron a repatriar a las personas desde China. El 11 de febrero, cuando el virus se había propagado en varios países, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que la enfermedad causada por el nuevo coronavirus se denominaría COVID-19 (8), nombre que surge al tomar las palabras "corona", "virus" y disease (enfermedad en inglés), mientras que 19 representa el año en que surgió (9). Por su parte, el nombre del virus SARS-COV-2 (Coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo), es asignado por su relación filogenética del brote SARS de 2003 (10).

Revisiones de literatura para responder cuestionamientos y, sin saberlo, para empezar a modelar

En febrero, Colombia entró en una fase de preparación para la llegada del virus. El INS como institución clave para la ciencia y la salud pública del país comenzó a alistar los equipos que realizarían seguimiento a la dinámica del virus. El ONS había empezado a ser consultado sobre temáticas como la caracterización del virus, modos de transmisión, métodos efectivos de prevención, entre otros, a lo cual dio respuesta haciendo uso principalmente de revisiones a la literatura disponible hasta ese entonces: “(…) al Observatorio al principio se le empezó a solicitar una serie de revisiones de literatura y de revisiones rápidas de literatura, todo eso fue ya en 2020, o sea, entre enero y febrero fundamentalmente” (Entrevista B). Además, comenzó a mirar en detalle el contenido de prensa y las opiniones de expertos frente a la nueva enfermedad.

En un principio, dichas revisiones no estaban encaminadas a desarrollar modelos matemáticos: “(…) empezaron a verse como unas revisiones y una preparación previa siquiera antes de que nosotros tuviéramos o supiéramos que eso iba a resultar en un modelo” (Entrevista D). Sino a responder a cuestionamientos directos que surgían en medio de la incertidumbre que ocasionaba la situación. Las revisiones se realizaron con la evidencia disponible, que para entonces era escasa, no corroborada y muchas veces escrita en lenguas lejanas a la nuestra v.g. Mandarín.

“la falta de evidencia, el trabajar con parámetros que se encontraban en artículos científicos no publicados (…) en preprints, eso quizá no es algo común de hacer porque no tiene la suficiente validez por pares académicos, sin embargo, el tiempo apremiaba y creo que era la mejor aproximación en ese momento teniendo en cuenta la disponibilidad de los datos” (Entrevista I).

Desde principios de febrero de 2020, en medio de la incertidumbre que sobrellevaba el país, el ONS empezó a repensarse cómo podría aportar al entendimiento de la situación ante la inminente llegada de la enfermedad al país. Como iniciativa propia, en un comienzo, el Observatorio revisó la temática de modelado de enfermedades infecciosas con ecuaciones diferenciales. El ingenio y el desarrollo del modelo desde el principio estuvieron en cabeza del director técnico del ONS y todo el equipo lo reconoce de esa forma. Se le solicitó a parte del equipo de análisis revisar los ejercicios de modelación que adelantaban otros países, los supuestos que asumían y las características de la enfermedad que pudieran ser incorporadas como parámetros dentro del modelo planeado.

“(…) cuando empezó a sonar todo lo de COVID recuerdo que [se] nos mandó a hacer una revisión (…) de todos los parámetros que pudiéramos conseguir respecto al R0, al tiempo de incubación del virus, cómo eran la transmisión (…) y ahí más que todo lo que encontramos fue literatura de China, que había artículos que pues no se podían ni traducir” (Entrevista H).

Hacia finales del mes de febrero la dirección general solicitó producir un modelo de estimación que se pudiera contrastar con las estimaciones que estaban haciendo otros equipos y científicos del país. Las revisiones y ejercicios que se habían empezado a hacer, sumado a la experticia en manejo de datos y lenguajes de programación que tenían algunos miembros cuantitativos del equipo de análisis, hicieron que para el ONS fuera posible diseñar un primer modelo SIR (Susceptible-Infectado-Recuperado) que proyectaba escenarios de lo que ocurriría en el país a la llegada del virus. Posterior a los primeros desarrollos, otros miembros cuantitativos del equipo de análisis se incorporaron paulatinamente a los ejercicios y comprendieron cómo operar el modelo para replicar los resultados en otras escalas y poblaciones, esto permitió que en las semanas y meses siguientes se pudieran presentar los resultados de la modelación con mayores niveles de desagregación.

Primeras socializaciones de los resultados de la modelación

Los resultados iniciales del ejercicio de modelación fueron compartidos con la dirección general del INS, quien a su vez los socializó con el Ministerio de Salud y la Presidencia de la República. A medida que se continuaban las revisiones de literatura sobre ejercicios de modelación que se hacían en otras partes del mundo, se ajustaba el modelo para Colombia con la información recabada. A principios del mes de marzo, algunos tomadores de decisiones ya tenían conocimiento de la creación de este modelo inicial y de otros ejercicios de modelación adelantados por instituciones y científicos colombianos reconocidos.

El 6 de marzo de 2020 Colombia notificó el primer caso de COVID-19 en su territorio, al día siguiente el mundo alcanzaba los 100.000 contagios, la situación era tan grave que el 11 de marzo la OMS calificó el brote como pandemia; los países más afectados comenzaron a imponer confinamientos obligatorios. El 12 de marzo Colombia declaró la emergencia sanitaria por causa de esta y, solo 9 días después, notificó el primer fallecimiento.

La urgencia de información llevó a que, entre muchas otras medidas, el 12 de marzo de 2020 se convocara a expertos, grupos e instituciones que habían empezado a desarrollar ejercicios de modelación en el país para que socializaran los resultados obtenidos y pudieran trabajar de forma coordinada. El INS lideró dicha reunión, en la cual se compartieron modelos que arrojaban diferentes proyecciones, pero con un aspecto en común: que la situación que se avecinaba no era alentadora. Los resultados del modelo del ONS fueron compartidos en dicho espacio con otros grupos de modeladores expertos, de esta reunión se conformaron equipos de trabajo entre instituciones que buscaban mantener el trabajo colaborativo y optimizar los resultados de la modelación.

Incidencia de los resultados iniciales de la modelación en la toma de decisiones

La experticia al aporte de toma de decisiones en salud pública desde el conocimiento científico, así como el trabajo en torno a la apropiación social de este conocimiento, favoreció al ONS para llevar conocimientos complejos como los asociados a los modelos a unos ejercicios cercanos, legibles y aplicables a la realidad concreta. El modelo presentado por el ONS empezó a tener relevancia dado que sus resultados empezaron a corresponder con el comportamiento de la epidemia, además de ser generado por un equipo perteneciente a una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social.

“(…) ese modelo original con los ajustes que se habían hecho sobre la evaluación de los posibles efectos de las medidas no farmacológicas, pues, digamos, tenían como cierta correspondencia con lo que se iba viendo, digamos al final eso como que validó ese ejercicio inicial” (Entrevista B).

A raíz de esto, el ONS fue citado a múltiples espacios, rodeado de expertos y tomadores de decisiones en el país para compartir los resultados de su modelo. Las estimaciones generaban escepticismo, aun así, los resultados de este primer modelo fueron, entre otros, insumos para tomar decisiones en Colombia que buscaban mitigar el impacto de la epidemia. Después de presentar los resultados y que varias entidades territoriales hubieran empezado a implementar aislamientos a manera de simulacro, el gobierno nacional tomó la decisión de decretar aislamiento preventivo obligatorio en todo el territorio colombiano desde el 25 de marzo de 2020, el cual se amplió de manera paulatina manteniéndose de forma estricta hasta el 27 de abril de 2020.

Esta decisión, junto con las tomadas previamente, como el cierre de fronteras, de escuelas, universidades, cancelación de eventos masivos, entre otras, que no dependieron directamente de la modelación, fueron determinantes para limitar el contagio, dar tiempo de ampliar la capacidad hospitalaria y evitar un aumento desmedido de los contagios.

“(…) con la primera cuarentena (…) lo que se logró fue contener el ascenso de los casos que se esperaban, si no se hubiese hecho nada lo que esperábamos era que precisamente como en mayo - junio de 2020 el sistema estuviese totalmente colapsado por la velocidad de transmisión que se estaba viendo internacionalmente y que acá se venía comprobando con los primeros casos de marzo” (Entrevista B).

La decisión de hacer cuarentena nacional llevó a muchas personas a que trabajaran desde sus casas, entre esas personas estaba el equipo completo del ONS, quienes tuvieron que reajustar sus rutinas y continuar haciendo su trabajo habitual sumado al trabajo desencadenado con la acogida del modelo desarrollado.

Una segunda línea de trabajo: profundización metodológica de la modelación en el ONS

El 22 de abril de 2020 las estimaciones del ONS se publicaron a la ciudadanía en la página WEB del INS. Al tiempo, el Observatorio comenzó a vincular a su equipo de trabajo expertos en modelación y ciencia de datos, lo que permitió consolidar dos líneas desde las cuales se trabajaría desde ese momento: la que da cuenta del modelo SIR básico y la que profundiza, principalmente, en la estimación de la velocidad de contagio.

“La directora nos pone en contacto con J (…) hizo su doctorado por allá en modelación, estaba en Myanmar (…) poniendo a disposición todo su conocimiento para ayudar en modelación en Colombia, (…) yo le pasé el código de lo que se tenía originalmente y él empezó, tenía unas ideas muy claras en su cabeza de por ejemplo cómo medir el Rt, y él también estaba interesado en mirar la efectividad de las intervenciones, pero fundamentalmente medir el Rt” (Entrevista N).

En esta etapa, un reto inicial que asumió el ONS fue entablar un diálogo de saberes con los expertos en modelado, un escenario de escucha y de intercambio que le permitiera tomar las herramientas que los nuevos integrantes del equipo de modelado querían aportar desde sus conocimientos y experiencias para contribuir a dar respuesta a las necesidades manifestadas por los tomadores de decisiones.

“J tiene un nivel de programación supremamente avanzado y matemático y de abstracción matemática es tremendo, seguir el discurso era bastante complicado, entender qué era lo que estaba haciendo era muy difícil al principio, y aparte realmente su orientación no estaba en lo que nos estaban pidiendo [tomadores de decisión], quería saber qué pasaba si yo cierro 15 días (…) lo que decía era que lo más importante era poder medir el Rt que después adquiere digamos mucho significado” (Entrevista B).

Dentro de las posibilidades que ofrecía la segunda línea de trabajo, desarrollada por los expertos en modelado en conjunto con algunos integrantes del equipo del ONS, era poder estimar el número reproductivo efectivo (Rt), es decir, el número potencial de personas a los que un solo contagiado puede transmitir el virus.

“¿Entonces qué hicimos nosotros y en qué ayudaron esos modelos? Ayudaron al puro principio en discusión de tasas de contagio porque si ustedes se acuerdan siempre que salía el ministro en la hora del presidente, normalmente había un mapa atrás del Rt es tanto y por cada persona contagiada se están contagiando tantos; ahí fue nuestro mayor aporte al inicio porque esa era la variable que todo el mundo estaba mirando para decidir cuando había que cerrar o abrir en la ciudad” (Entrevista J).

Con el pasar de los meses ambas líneas de trabajo se definieron y resultaron en contribuciones que se complementan y aportan desde distintos niveles al conocimiento del comportamiento de la enfermedad y a la toma de decisiones en el marco de la pandemia:

“(…) al final los dos modelos siguen, se mantienen por aparte, el modelo original básicamente el modelo que está desde febrero marzo [de 2020], es el modelo que se sigue usando hoy y los modelos que se generaron con él para medición del Rt son complementarios, lo que hace es medir (…) el comportamiento diario (…) para los tomadores de decisiones ese comportamiento del [Rt] es importante, pero pues al final lo que les interesa más es poder intervenir en el mediano plazo, al menos” (Entrevista B).

Con el trabajo desarrollado en torno al modelado, que era de alta demanda informática, quedó en evidencia la insuficiente estructura tecnológica con que contaba el ONS, a pesar de los esfuerzos de renovación que venía adelantando, pues debió acudir al apoyo de entidades externas para superar estas limitaciones durante el curso de la emergencia y mantener el procesamiento diario de información cada vez más voluminosa.

Monitoreo y seguimiento de los modelos

La línea de trabajo relacionada con el modelo SIR inicial adquirió la responsabilidad de hacer seguimiento territorial al comportamiento de la enfermedad, para ello desarrollaron herramientas en las que se sintetizaba la información arrojada por el modelo y se presentaban las proyecciones en formatos estandarizados. Tanto las herramientas como los formatos se complejizaron y evolucionaron con el pasar del tiempo, el monitoreo y el reporte aún se mantiene. Este seguimiento y monitoreo contó con un elemento contextual que se articulaba con los resultados del modelado: información identificada en notas de prensa que profesionales de las ciencias sociales del ONS localizaban por internet. Dichos insumos se requerían para respaldar o argumentar las proyecciones de cada uno de los modelos de los departamentos y de las ciudades capitales.

“(…) en el Observatorio intentamos hacer un análisis de contexto para cada situación en particular, o sea, se ha venido diciendo que esta es una epidemia asincrónica, o sea, cada unidad geográfica al final pues empieza a tener picos en diferentes momentos (…) relacionados con ciertos fenómenos totalmente locales y pues eso no lo captura un modelo matemático, eso tiene que hacerse es un análisis principalmente de ciencias sociales” (Entrevista B).

A partir de los resultados que arrojaban las estimaciones tanto a nivel nacional como en los departamentos y municipios en que se desagregaba, surgieron múltiples inquietudes, tanto de la ciudadanía como de las instituciones y los tomadores de decisiones para evaluar la viabilidad de tomar o no ciertas medidas. Esta tarea fue asumida por el equipo a cargo de la línea de trabajo del modelo SIR inicial. Desde este momento sobrevino para los miembros del equipo, especialmente los de perfiles cuantitativos, una carga de trabajo significativa de tareas y de solicitudes de información que eran adicionales a sus actividades laborales cotidianas.

“(…) llegaba una solicitud del Ministerio: qué pasaría si se abre 15 días y se cierra 15 días, entonces de inmediato tocaba entregar esa respuesta y pues era trasnochar, trabajar hasta las 10, 11 o 12 de la noche tratando de hacer eso” (Entrevista E).

Hoy en día se continúa con el seguimiento a los modelos y la respuesta a las solicitudes de información asociadas, la demanda de estas ha disminuido, así como el nivel de dificultad para responder a estas tareas para los integrantes del equipo, debido en parte a que su comprensión del sentido de la modelación de COVID-19 es más profunda y a que la estandarización de algunos procedimientos facilita su ejecución. Es menester aclarar que esta reconstrucción se ha dificultado por la limitada disponibilidad de registros sobre decisiones metodológicas, reuniones de trabajo y procesos en torno al modelado, lo que supone un primer aprendizaje.

2. Análisis crítico de la experiencia

Como se puede deducir por la reconstrucción relatada, la experiencia es vasta, enriquecida y compleja por el contexto social y sanitario en que se da. Dicho esto, y dada su complejidad, desde el principio se planteó focalizar el ejercicio analítico de esta sección en algunos aspectos centrales, buscando enfocar en ellos la atención y posibilitando una mirada crítica de los mismos.

Como parte del INS, el ONS aporta lo mejor de sí para la modelación

En primer lugar, hay que destacar que la experiencia fue posible gracias a que el ONS es una dirección técnica del INS y a su misión. Esto le dio la posibilidad de plantearse interrogantes en torno a qué ocurriría en Colombia ante la llegada del virus y anticiparse para generar conocimiento útil que guiara la toma de decisiones en medio de una gran incertidumbre. Con la reputación y el recorrido que tiene el ONS, la expectativa ante un escenario tan atípico era que estuviera a cargo de análisis en los que sí es experto y que respondiera a las solicitudes de encontrar y generar conocimiento para responder las inquietudes clave que surgieran.

A pesar de la escasa experiencia con la que contaba el ONS en modelación matemática de epidemias, la capacidad que tenían miembros del equipo hizo posible que se gestara un modelo matemático inicial sustentado en la evidencia disponible y se continuara con desarrollos posteriores con la evidencia emergente encontrada en la literatura: “Había como una capacidad creada ya por varios miembros del equipo del ONS, lo mismo que con las revisiones digamos a través del liderazgo de D” (Entrevista F). Así fue como el ONS acudió a las herramientas y metodologías que conocía para responder a las preguntas recibidas, en especial haciendo uso de revisiones de literatura y revisiones rápidas de literatura. El ahínco y deseo de aportar a la comprensión y manejo de la inminente emergencia por parte de los integrantes del equipo, llevó al ONS a una posición que no se intuía fuera a ocupar, ya que, como se destacó más arriba, solo uno de sus integrantes tenía noción de los referentes teóricos del modelado matemático de epidemias.

El extraño ambiente que generó la rápida propagación del virus obligó a utilizar información muy preliminar y sin revisión por pares académicos, inclusive, en algunas ocasiones la premura por obtener una respuesta era tal que no se pudo corroborar la calidad de la evidencia, aun cuando “(…) cumplir el propósito de facilitar el estudio de aspectos clave de la realidad y hacerlo con confiabilidad aceptable, implica que los modelos deban usar los mejores datos disponibles” (2).

En consecuencia, el equipo de análisis cuantitativo del ONS elaboró y replicó el modelo, consiguiendo modelar escenarios para todos los departamentos con sus capitales y municipios con comportamientos epidemiológicos alarmantes. El hecho de que al principio solo una persona del equipo manejara el referente teórico frente a la modelación matemática, ocasionó que al incorporarse los profesionales cuantitativos, no todos son epidemiólogos, solo se pudieran alcanzar réplicas del modelo en otras escalas, aproximándose a un campo de conocimiento inexplorado, situándose en una compleja situación en la que intentaban reproducir unos modelos que, para quien no es experto en el tema, resultan en una alta dificultad. Esta situación desafiante comprendía la complejidad metodológica y la alta responsabilidad asumida, pues en ese momento las proyecciones pasaban por un gran escrutinio público, puesto que los ojos estaban volcados sobre la situación caótica y las respuestas que los generadores de conocimiento pudieran dar.

Reflexiones sobre la incorporación de expertos

A pesar del autorreconocimiento de las personas del equipo cuantitativo como replicadores de modelos. “(…) lo que nosotros hemos hecho es correr los modelos, que como te digo pues finalmente eso no es que tenga mayor... o sea después de que el código está hecho eso no tiene ningún misterio” (Entrevista D), hay una gran relevancia en la tarea que asumieron y se debe reconocer la utilidad de su esfuerzo. Si bien se estableció una segunda línea de trabajo conformada por personas contratadas, pasantes posdoctorales y personas ad honorem con conocimientos y capacidades más profundas para hacer modelación, la responsabilidad de dar respuesta a la mayoría de requerimientos de información recayó sobre los profesionales cuantitativos del ONS a quienes se les asignó monitorear las curvas epidémicas de los departamentos con sus capitales y ajustar las proyecciones con base en el comportamiento observado implementando el modelo SIR.

“(…) yo creo, que, a pesar de la experticia y especialidad de estos personajes con el tema de programación, la mayoría de responsabilidad recaía sobre el resto del equipo, sobre nosotros, o sea los requerimientos no los respondían ellos nunca” (Entrevista F).

Esta particularidad de que los expertos en modelación no respondieran los interrogantes recibidos sobre los modelos se da principalmente por tres factores: en primer lugar, las personas incorporadas tienen perfiles de científicos de datos, no estrictamente en salud, lo que limita su capacidad de argumentar sus respuestas desde la salud pública, “(…) lo que se consiguieron fueron perfiles de datos, todos ellos encajaban muy bien con J, no con lo que estábamos haciendo nosotros (…) por eso fue que los grupos al final se dividieron” (Entrevista B). En segundo lugar, no se incorporaron desde el principio cuando se desarrolló el modelo. En tercer lugar, los desarrollos de estos expertos se centraron en modelos más complejos que posteriormente se convirtieron en modelos “complementarios” del inicial y sencillo, pero muy útil modelo SIR básico.

“(…) así el modelo que hayamos utilizado es el más sencillo no ha perdido vigencia ni capacidad de proyección (…) porque hay otros modelos que incluyen otros factores, se complejizan un poco, pero este modelo, al ser un modelo sencillo, es más fácil de replicar y quizá más fácil de entender, entonces esa creo que es la gran ventaja del modelo del Instituto y del Observatorio, que es un modelo SIR clásico, que su sencillez metodológica no implica su sencillez a nivel de proyecciones” (Entrevista I).

En particular, el trabajo de los expertos en modelación permitió robustecer los desarrollos del ONS en modelado. Aún con las limitaciones informáticas que se tenían, contribuyeron a mejorar los modelos SIR; desarrollar modelos basados en procesos de simulación de eventos discretos; optimizar los parámetros de trasmisión; construir modelos estado espacio para estimar el Rt y modelos de meta poblaciones con variables de movilidad. La información que arrojan sus desarrollos ha sido utilizada para tomar decisiones a nivel nacional y local, aflorando un gran desafío para el ONS: armonizar los conocimientos entre ciencias exactas bajo la mirada de profesionales con enfoques fuertemente marcados por el positivismo con la salud pública y la comunicación de la información para la toma de decisiones durante la emergencia.

“Eso es un reto y creo que es un reto de toda la salud pública en general, muchas se aísla de otras disciplinas que pueden ser de mucha utilidad precisamente por esas barreras en cómo se aproximan a [los] problemas (…) la salud pública tiene una postura que puede llegar a ser crítica (…), pero pues que está muy orientada en atender un problema real de la población (..) mientras que otras ciencias (…), sencillamente lo que tienen que aplicar son los métodos para aproximarse al conocimiento y pues que lo que salga no necesariamente se tiene que transformar en una solución” (Entrevista B).

Diálogos al interior de ONS: los que se dieron y los que no

Como fue mencionado en el apartado de la reconstrucción, además del trabajo con el grupo de expertos, el ONS hizo una exploración desde las ciencias sociales que permitiera identificar en las entidades territoriales comportamientos y situaciones asociadas a los contextos particulares que pudieran hacer que se incrementaran los casos y que respaldara las estimaciones de los modelos, esta tarea se encomienda al equipo cualitativo del ONS.

Fue así como el intercambio entre profesionales cualitativos y cuantitativos del ONS se convirtió en un nuevo reto que hizo parte de la experiencia y que evidenció aspectos en los que el Observatorio podía robustecerse: “(…) al Observatorio, desde mi punto de vista, siempre le ha faltado ese diálogo con los cualis (…) a uno le gustaría que eso si tuviera un puente mayor de comunicación, pero eso es una cosa que yo creo que siempre ha faltado en el Observatorio, como un poco ese puente” (Entrevista D). Sin duda fue una oportunidad idónea para este encuentro, el cual dadas las condiciones ocurrió en el marco de espacios de conversación que permitieron en algunos casos conocer lo que el otro necesitaba para tratar de responder a ello: “(…) entonces en esa reunión donde se presentó eso. En lo que se quedó era que se iba a presentar la información cualitativa de tal manera que, como que se hicieran acuerdos con el par cuanti, como le sirviera mejor al cuanti; entonces ya no era la matriz inicial, ni tampoco la última, sino como mejor se pudiera” (Entrevista G). Sin embargo, las condiciones de estrés y sobrecarga, que se describirán posteriormente, sin duda incidieron en estas posibilidades, que han sido más prolijas en escenarios como los informes y boletines técnicos del ONS, los Policy Brief, los artículos científicos y otros desarrollos del equipo.

Si bien pueden existir oportunidades de mejora en la articulación entre los dos tipos de aproximaciones, la cualitativa y la cuantitativa, es importante tener en cuenta lo que la misma naturaleza de la modelación permite y lo exigente que puede llegar ser en términos de la integración de elementos de otro tipo de análisis. Agregado a lo anterior, desde la perspectiva de profesionales cuantitativos y reconociendo las condiciones en las que se desarrolla la tarea, se manifestó la relevancia de los aportes de sus pares cualitativos como ampliación del alcance de la modelación de COVID-19, en aras de la comprensión del comportamiento de la enfermedad en los diferentes territorios: “(…) los análisis que han venido haciendo el grupo cualitativo quizás con un tiempo mayor, sin tanta premura en la entrega de los resultados, también es un complemento importante para poder observar la pandemia desde diferentes puntos de vista” (Entrevista I).

Diálogos a otro nivel: Incidencia, utilidad y alcance de los modelos para la toma de decisiones

Cuando la incertidumbre era casi total, el conocer los resultados de este y otros ejercicios de modelación, les dio a los tomadores de decisión un panorama aproximado de la situación próxima. Lo anterior gracias a los resultados de los modelos en combinación con opiniones de expertos, las decisiones tomadas en otros países donde los brotes empezaron primero y la evidencia científica que surgía. Así, en Colombia se tomaron decisiones, las cuales vistas en retrospectiva pudieron haber sido mejor ejecutadas, pero la apremiante situación limitó mucho la capacidad de evaluación y la previsión de los efectos colaterales de las distintas medidas, v.g. las cuarentenas.

Así mismo, no es fácil compartir la información de estos modelos, que son meramente matemáticos y no captan la realidad completa de una situación tan desafiante y con múltiples factores que la atraviesan. El ONS se apalancó en su experiencia para compartir los resultados a la ciudadanía y tomadores de decisiones en formatos accesibles. Sin embargo, arriesgó su credibilidad y prestigio al presentar datos que a la mirada de externos parecían imposibles y podían generar desconfianza sobre la calidad, utilidad y veracidad del modelo (11). De todas formas, las proyecciones fueron ampliamente utilizadas, en especial en los primeros meses, incluso hicieron parte de la justificación de la declaración de emergencia en el país, además no resultaron siendo exageradas pues se correspondieron de manera cercana con los hechos vividos.

“(…) cuando se presentan las primeras estimaciones que hablaban de 200.000 muertes les pareció una exageración a todas luces, que cómo a alguien se le ocurría decir que iba a haber las mismas muertes que ocurren al año en el país por todas las causas juntas, atribuibles a un virus nuevo” (Entrevista B).

Del mismo modo, permanece una discusión con respecto a la representatividad de los modelos matemáticos de epidemias como insumo para la toma de decisiones, pues si bien son útiles para proyectar escenarios futuros y proveer respuestas razonables a problemas en salud pública (2), su naturaleza matemática requiere que simplifiquen la realidad que intentan proyectar, excluyendo aspectos importantes a la hora de decidir.

“(…) los modelos están limitados a contar el número de casos y, bueno, eso sería lo ideal, pero claramente hay otros valores que no captura, otras racionalidades que no captura, que ni siquiera lo puede incluir y que puede ser muy determinante a la hora de si se toma o no una decisión” (Entrevista B).

Cabe decir que la riqueza de estas herramientas consiste en ayudar a prever situaciones verosímiles durante los brotes, pero las decisiones acaecidas sobre cómo actuar son eminentemente políticas (12) ya que los tomadores de decisiones, considerando las diferentes variables y fuentes de información a las que tengan acceso, definen cómo abordar el escenario proyectado. El ONS entabló relaciones de colaboración con otras instituciones y equipos de modelado, sin embargo, esta colaboración no fue tan profunda como para alcanzar el desarrollo de modelos conjuntos. Los modeladores expertos del ONS establecieron espacios de trabajo y deliberación con modeladores extranjeros y locales.

Con los equipos locales existieron divergencias en los resultados que arrojaban metodologías distintas, “(…) había unas discusiones (…) alrededor de abril del año pasado, que era como que, “si el R está entre tal valor y tal valor hay cuarentena sino no”, entonces Bogotá decía es que el R ya estaba en ese valor y país decía el R está más bajito. (…) diferentes metodologías van a dar diferentes números” (Entrevista J). Por lo anterior el ONS optó por generar los resultados de la forma más objetiva posible, aclarando los supuestos y limitaciones de los modelos para que la toma de las mejores decisiones estuviese en manos de quienes les competía.

“(...) la decisión pasaba un margen de que no fuera técnica si no fuera más en el lado político (…) entonces el modelo decía: claro si ustedes bloquean acá listo se les van a reducir tanto los casos, si ustedes siguen totea; pero ahí va la pregunta ¿morir de COVID o morir de hambre? que era como lo planteaban muchos noticieros, eso no es una discusión técnica esa es una discusión política” (Entrevista J).

Al final, los modelos del ONS han cumplido su objetivo de dotar de información de la mayor calidad posible a quienes se encargan de tomar las decisiones, lo que ratifica el riesgo, el sacrificio y la entrega que han tenido todas las personas al interior del ONS y que en mayor o menor medida han estado detrás de estos modelos.

“La situación se ve horrible no hay que negarlo, pero es que uno no se puede imaginar qué tan feo hubiera sido si por ejemplo las cuarentenas no se hubieran hecho” (Entrevista J).

Implicaciones de la virtualidad laboral para el equipo del ONS

Como en buena parte de la población, para el ONS uno de los cambios más sensibles y evidentes fue trabajar desde casa con el fin de disminuir el riesgo del contagio: “(…) recuerdo que hubo gente que cuando empezó la cuarentena en el país y todo el tema del aislamiento se fue de la oficina y muchos dejamos cosas, entonces creo que también (…) los cambios de las dinámicas fueron muy sorpresivos y fueron muy emocionales para muchos y para muchas” (Entrevista N). Lo virtual fue el punto de partida de la transformación de las dinámicas de interacción, así como de las rutinas colectivas del equipo del ONS y de cada uno de sus integrantes.

El contacto persona a persona, clave tanto para la coordinación de tareas como en la cohesión del equipo, fue reemplazado por llamadas telefónicas, reuniones virtuales, comunicaciones de correo electrónico o mensajería instantánea: “Digamos acá más el reto fue el trabajo virtual (…) porque hay poca interacción con la gente, o sea, en la interacción directa habían espacios de camaradería pues que al final creaban, fortalecían al equipo y que uno podía estar hablando de cualquier cosa (…), pero al final lo que hacía era conectar con la gente, eso finalmente es fundamental a la hora de trabajar en equipo, acá no, acá cada uno estaba en su casa con el trabajo y estas pantallas malucas” (Entrevista B).

A pesar de estos cambios, el trabajo en casa no fue un obstáculo para el modelado y la respuesta a la emergencia desde el ONS. La virtualidad fue determinando unas condiciones ideales al momento de dar cuenta de “lo laboral” con total disponibilidad y compromiso, en algunos casos con una ausencia de límites de horario cuanto se trataba de atender a las solicitudes enviadas: “(…) la carga sí se ha aumentado un montón, o sea y aquí en teletrabajo yo creo que uno (...) o yo no he sido capaz de limitar los espacios, o sea el horario laboral” (Entrevista D). Esa ausencia de rutinas propias de la oficina y la situación coyuntural por la emergencia, aportaron al aumento de trabajo para buena parte de los miembros del equipo:

“(…) si de pronto hubiera estado trabajando, yendo a la oficina, pues esta carga no la hubiéramos tenido, porque esto de estar en casa ha implicado que uno esté como trabajando todo el tiempo, entonces hay una tranquilidad en cierto sentido y es evitar más riesgo de contagio (…) a veces sí, uno trabajaba algo más o los sábados, pero es que esto acá ha sido exceso” (Entrevista F).

El aumento en el volumen de trabajo y sus consecuencias fueron reconocidos por varios de los integrantes del equipo,“yo en un momento dije “yo me voy”, porque para mí trabajar bajo presión es duro” (Entrevista H). El ONS tuvo que atender a múltiples solicitudes de información asociadas con el modelado, las cuales llegaban en cualquier momento y por lo general con carácter urgente. Estas se gestionaban a través de los integrantes del ONS a cargo del modelo inicial, ya saturados con las tareas asociadas con el proceso mismo, lo cual hizo que su situación fuera sin duda distinta a quienes aportaron al monitoreo de los territorios desde la búsqueda de información cualitativa: “(…) me parece que las cargas eran un poco desiguales, pero no había otra forma de equiparar las cargas, porque lo que se necesitaba en ese momento eran estimaciones” (Entrevista I).

Pero acceder a esta dinámica, con un ritmo de trabajo sostenido y situaciones de estrés importantes, era motivado entre otros aspectos por el sentido social que subyace en los trabajos que realiza el ONS y la confianza en que lo que se estaba haciendo era de utilidad para el manejo de la emergencia: “llegó el momento en que ya uno se sentía como un poco agotado también, de tanto requerimiento, al mismo tiempo ese deseo de ayudar, de saber que lo que uno estaba haciendo estaba sirviendo para algo” (Entrevista I).

Consecuencias en la salud mental del equipo: entre todos nos colaboramos

Ante la carga laboral que asumió el equipo aumentó el nivel de agotamiento, así como un estado de estrés permanente, malestar, fatiga, ansiedad, miedo y desesperación: “(…) creo que fue bastante llanto de mi parte obviamente, bastante llanto, como que yo decía no, no, no, o sea esto es una carga excesiva, pero pues no es solo para mí fue para todos, para todos fue una carga muy compleja” (Entrevista H). Dadas estas circunstancias tan extremas y no teniendo otras alternativas, se originaron acciones particulares que aportaron a disminuir un poco los efectos negativos de esas situaciones estresantes y también a favorecer el cumplimiento con rigor de las múltiples tareas encomendadas, tales acciones se dieron por iniciativa personal de los profesionales.

Como se puede apreciar en el gráfico 3, estas acciones partieron de la esfera personal más que de la institucional y aportaron de manera simultánea en: la consecución de resultados relevantes para el manejo de la emergencia sanitaria; en la apropiación de conocimientos, procesos y procedimientos asociados al modelado; y en que las personas experimentaran algo de alivio en su estado de ánimo: “(…) pero como que ya después uno termina aprendiendo a hacer las cosas y después de errores uno aprende, entonces como que ya me tranquilizaba más corriendo los modelos” (Entrevista H).

Gráfico 3

3. Aprendizajes y recomendaciones

El ONS hace bien su trabajo: La confianza depositada en las estimaciones del ONS demuestra que hay una credibilidad importante en este y en el INS, lo que sugiere que en el recorrido desde su creación ha hecho un buen trabajo y ha impactado positivamente en la sociedad y la salud pública colombiana. El papel ocupado en esta emergencia lo ha hecho más visible para la ciudadanía, la academia y los tomadores de decisiones y estos sectores confían en que el proyecto investigativo que emprenda siempre será riguroso y objetivo.

A la investigación en salud pública le favorece la interdisciplinariedad: El equipo ONS es interdisciplinario, pero la experiencia demostró que el trabajo colaborativo con expertos de otras áreas puede nutrir desarrollos e investigaciones muy especializadas que, conciliadas y armonizadas bajo una mirada integradora, serían de gran utilidad para la salud pública nacional. Además, la interacción entre perfiles cualitativos y cuantitativos aporta y enriquece los referidos desarrollos y pone en evidencia la necesidad de un intercambio más continuo en el marco de futuras investigaciones.

Favorecer la construcción de diálogos de saberes en el ONS: Quedó en evidencia la necesidad de fortalecer el intercambio de saberes entre perfiles cuantitativos y cualitativos en el equipo. Se reconoce la importancia de la información de contexto para la modelación, sin embargo, por las mismas condiciones ya descritas del manejo de los tiempos y de las altas demandas de trabajo no fue propicio generar encuentros que clarificaran cómo dichos insumos podrían ser más útiles.

El diálogo en primera instancia podría ser para conocer más al otro, a su trabajo, las herramientas con las que desarrolla sus investigaciones, sus intereses y, pensando en oportunidades futuras en las que sea imperiosa la labor conjunta, se cuente con un acervo que facilite la interacción, haya cercanía y tranquilidad de indagar a los otros aquello que no sea claro, que se necesite o quiera saber. Finalmente, el diálogo de saberes podría incidir también en el tipo de trabajo que realiza cada integrante del equipo y cómo se siente frente a la calidad y pertinencia de sus aportes.

Los modelos matemáticos para la toma de decisiones: Estos modelos son herramientas valiosas al momento de proyectar escenarios posibles del curso de enfermedades infecciosas que generan incertidumbre. El ONS se adentró en esta temática, obteniendo buenos resultados y adquiriendo capacidades que le permiten interlocutar con otros equipos de trabajo con el fin de preparar y prevenir escenarios emergentes. Así mismo, reafirmó su posición como generador de conocimiento para la toma de decisiones en salud pública, entendiendo que reconocer la diversidad de metodologías, sopesar las limitaciones en el acceso a datos de alta calidad, explicitar los supuestos, asunciones y limitaciones, mejoran la imagen y credibilidad que pueda tener frente a la ciudadanía, la academia y el sector público encargado de tomar decisiones en salud.

Es factible el trabajo en casa: Los integrantes del ONS descubrieron y experimentaron las implicaciones del trabajo en casa e identificaron que no siempre es necesaria la presencialidad. Además, trabajar de manera remota ofreció ventajas en ámbitos personales, mantenerlo seguiría contribuyendo a promover la salud mental y la calidad de vida de los miembros del ONS y de sus familias: “La posibilidad por ejemplo de teletrabajar para mí es algo bastante importante (…) sobre todo ahora que soy mamá es un tiempo (…) que uno necesita para estar con los pequeños (…) hay muchas actividades que fácilmente podemos trabajarlas desde casa” (Entrevista A). No obstante, hay aspectos que escapan del control del ONS, pero que valdría la pena poner en diálogo en aras de evitar situaciones como las vividas por el equipo tras la experiencia del modelado por la sobrecarga laboral, el trabajo bajo presión y con límites de tiempo difusos.

El cuidado de la salud mental debe ser prioritario: Los recursos personales para afrontar situaciones como las ya descritas son relevantes. Las iniciativas de apoyo mutuo que nacieron de los integrantes del equipo fueron clave para el desarrollo de las tareas y aportar de cierta manera a su propia calma. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para soportar la situación de estrés y de alta demanda que se vivió es necesario contar con iniciativas que partan de la institucionalidad y permitan que en situaciones similares se salvaguarde la calidad de vida de las personas en aras de generar ambientes propicios de trabajo, que favorezcan la consecución de los resultados esperados.

La experiencia ha sido enriquecedora y retadora para esta dirección técnica del INS: Desde lo institucional, se asocia a la consolidación de modelos matemáticos verosímiles, la configuración de equipos interdisciplinarios, al mantenimiento de ritmos de trabajo a la distancia sin preparación previa, al desarrollo de herramientas y a la comunicación de información para la toma de decisiones en medio de la emergencia. No obstante, también lo ha sido desde el plano individual y humano, que atañe a todos los colaboradores del ONS, llegando a requerir que estas personas antepusieran su trabajo y su entrega profesional a aspectos individuales e íntimos como el descanso, el tiempo en familia, la tranquilidad e incluso su propia salud, una paradoja, tratándose, en gran proporción, de profesionales de la salud.

Recomendaciones

  • Procurar documentar y registrar las decisiones metodológicas, reuniones y procesos abordados en futuros ejercicios, aún en contextos de emergencia.
  • Mantener el uso y práctica de las capacidades adquiridas en torno a la modelación, acercando los resultados a grupos interesados en el modelamiento de epidemias.
  • Establecer estrategias que nutran el trabajo interdisciplinario con un enfoque integrador de saberes y enfoques cualitativo-cuantitativo.
  • Evaluar posibilidades de establecer trabajo en casa, alternante o permanente en épocas de normalidad, para prevenir choques e improvisaciones en escenarios similares futuros.
  • Priorizar la renovación y adquisición de tecnología que permita ejercicios y desarrollos desde la institución sin requerir ayudas externas.

Gráficos

del capítulo