El Observatorio Nacional de Salud (ONS), viene generando evidencia sobre las desigualdades sociales en salud y sus determinantes. Sin embargo, la comprensión de las causas profundas de las desigualdades, tanto estructurales como intermedias, es una tarea en la que es necesario continuar trabajando y avanzando. En esta medida, se realizó un análisis de las desigualdades en condiciones de vida y salud según clase social, con el propósito de profundizar en la compresión de los mecanismos explicativos de estas desigualdades, ampliar las alternativas de medición y análisis de las mismas, así como para aportar evidencia sobre las intervenciones necesarias para su disminución en el país.
1.1. Aspectos teóricos
En toda sociedad han existido formas de desigualdad que se traducen en diferencias en la distribución de la salud, la enfermedad y la muerte; las teorías sociales desde hace pocos siglos comenzaron a cuestionar las explicaciones religiosas identificando las causas sociales de estas desigualdades.
la clase social es un concepto que contribuye a explicar el acceso diferencial al poder y a las oportunidades de vida. Se distinguen dos tipos de clasificación: a. el gradacional, la cual clasifica a las personas de forma jerárquica en estratos sociales de acuerdo a algun atributo como el ingreso o el nivel educativo, y b. el relacional, cuyo planteamiento pretende avanza hacia la explicación de los determinantes de estas desigualdades sociales como el mercado, la propiedad o el control sobre los recursos productivos (1).
Para este análisis se adoptó el enfoque relacional a través de los aportes teóricos de la corriente neoweberiana y de la neomarxista para la comprensión de las clases sociales. En la primera, se consideran los aportes de John Goldthorpe quien construyó una clasificación de las posiciones de clase social basado en el grado de cualificación del trabajo y la capacidad de control o supervisión sobre el mismo (2). En la segunda, se incluyen los elementos de la clasificación realizada por Erik O. Wright cuyo planteamiento organiza las clases sociales de acuerdo a criterios como la relación con los medios de producción (propietario/no propietario), con la autoridad (directivo/supervisor/sin autoridad) y con la organización (experto/cualificado/sin cualificación), siendo este último una incorporación del enfoque neoweberiano al análisis marxista que toma la categoría de explotación como central en el mismo (3). La categoría de explotación es central en la clasificación de Wright.
Estos elementos conceptuales finalmente llevaron a una clasificación propia, basada en una tipología de nueve posiciones de clase, reflejando empíricamente una mayor cercanía al modelo neoweberiano debido a que las variables de caracterización laboral como la ocupación, la rama de actividad y la posición ocupacional se encuentran en las bases de datos disponibles en las Encuestas Nacionales de Calidad de Vida (ENCV) del DANE. Adicionalmente, en la clasificación construida se incorporaron categorías como la pequeña burguesía, los campesinos y trabajadores agropecuarios y los trabajadores domésticos, debido a las particularidades propias de la realidad social colombiana y con base en el esquema de clases desarrollado por Oscar Fresneda (4).
1.2. Clasificación para la construcción de las posiciones de clase social
Teniendo en cuenta los aspectos teóricos planteados y la disponibilidad de información, las variables principales para la construcción de la categoría de clase social, a partir de la ENCV, fueron:
Rama de actividad // Ocupación // Posición ocupacional
La rama de actividad a la que se dedica el establecimiento o empresa donde trabaja la persona, se codificó según la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (CIIU) (5). La ocupación se define como la tarea o labor que desempeña la persona en su trabajo, independientemente del sector en que pueda estar empleada, o del tipo de estudio que hubiese recibido; se define en términos de la combinación de trabajo, tareas y funciones. Para esta variable se utilizó la Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO) (6). El CNO emplea dos criterios de clasificación como son el área de desempeño (tipo y naturaleza del trabajo) y el nivel de cualificación (de acuerdo a la complejidad de la función, autonomía, cantidad, tipo y nivel de educación, capacitación experiencia requerida) (7). La posición ocupacional es la relación de dependencia en que la persona ejerce su ocupación, en donde se puede diferenciar a los patronos o empleadores, trabajadores independientes o por cuenta propia, trabajadores familiares sin remuneración y toda la amplia gamas de trabajadores asalariados como los empleados, obreros y empleados domésticos (4).
El estado de salud autopercibido se considera como una de las medidas de salud más inclusivas e informativas sobre el estado de salud para estudios poblacionales (12), ya que no solo tiene una fuerte asociación con la mortalidad (13), sino que también se asocia con la presencia de enfermedad de manera objetiva, es un factor predictor de la letalidad por enfermedades crónicas e incluso se ha asociado con marcadores bioquímicos de inflamación (12).
Los resultados de este análisis deben ser motivo de preocupación, más aún cuando se observan desigualdades en salud percibida entre clases sociales como las descritas en el Séptimo Informe del ONS. Encontrar tan importantes desigualdades entre clases sociales y entre hombres y mujeres debe impulsar la profundización en la investigación y discusión acerca de los mecanismos subyacentes y las medidas para intervenir las clases sociales más afectadas y revertir la tendencia a la profundización de las desigualdades.