El Observatorio Nacional de Salud (ONS), viene generando evidencia sobre las desigualdades sociales en salud y sus determinantes. Sin embargo, la comprensión de las causas profundas de las desigualdades, tanto estructurales como intermedias, es una tarea en la que es necesario continuar trabajando y avanzando. En esta medida, se realizó un análisis de las desigualdades en condiciones de vida y salud según clase social, con el propósito de profundizar en la compresión de los mecanismos explicativos de estas desigualdades, ampliar las alternativas de medición y análisis de las mismas, así como para aportar evidencia sobre las intervenciones necesarias para su disminución en el país.
1.1. Aspectos teóricos
En toda sociedad han existido formas de desigualdad que se traducen en diferencias en la distribución de la salud, la enfermedad y la muerte; las teorías sociales desde hace pocos siglos comenzaron a cuestionar las explicaciones religiosas identificando las causas sociales de estas desigualdades.
la clase social es un concepto que contribuye a explicar el acceso diferencial al poder y a las oportunidades de vida. Se distinguen dos tipos de clasificación: a. el gradacional, la cual clasifica a las personas de forma jerárquica en estratos sociales de acuerdo a algun atributo como el ingreso o el nivel educativo, y b. el relacional, cuyo planteamiento pretende avanza hacia la explicación de los determinantes de estas desigualdades sociales como el mercado, la propiedad o el control sobre los recursos productivos (1).
Para este análisis se adoptó el enfoque relacional a través de los aportes teóricos de la corriente neoweberiana y de la neomarxista para la comprensión de las clases sociales. En la primera, se consideran los aportes de John Goldthorpe quien construyó una clasificación de las posiciones de clase social basado en el grado de cualificación del trabajo y la capacidad de control o supervisión sobre el mismo (2). En la segunda, se incluyen los elementos de la clasificación realizada por Erik O. Wright cuyo planteamiento organiza las clases sociales de acuerdo a criterios como la relación con los medios de producción (propietario/no propietario), con la autoridad (directivo/supervisor/sin autoridad) y con la organización (experto/cualificado/sin cualificación), siendo este último una incorporación del enfoque neoweberiano al análisis marxista que toma la categoría de explotación como central en el mismo (3). La categoría de explotación es central en la clasificación de Wright.
Estos elementos conceptuales finalmente llevaron a una clasificación propia, basada en una tipología de nueve posiciones de clase, reflejando empíricamente una mayor cercanía al modelo neoweberiano debido a que las variables de caracterización laboral como la ocupación, la rama de actividad y la posición ocupacional se encuentran en las bases de datos disponibles en las Encuestas Nacionales de Calidad de Vida (ENCV) del DANE. Adicionalmente, en la clasificación construida se incorporaron categorías como la pequeña burguesía, los campesinos y trabajadores agropecuarios y los trabajadores domésticos, debido a las particularidades propias de la realidad social colombiana y con base en el esquema de clases desarrollado por Oscar Fresneda (4).
1.2. Clasificación para la construcción de las posiciones de clase social
Teniendo en cuenta los aspectos teóricos planteados y la disponibilidad de información, las variables principales para la construcción de la categoría de clase social, a partir de la ENCV, fueron:
Rama de actividad // Ocupación // Posición ocupacional
La rama de actividad a la que se dedica el establecimiento o empresa donde trabaja la persona, se codificó según la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (CIIU) (5). La ocupación se define como la tarea o labor que desempeña la persona en su trabajo, independientemente del sector en que pueda estar empleada, o del tipo de estudio que hubiese recibido; se define en términos de la combinación de trabajo, tareas y funciones. Para esta variable se utilizó la Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO) (6). El CNO emplea dos criterios de clasificación como son el área de desempeño (tipo y naturaleza del trabajo) y el nivel de cualificación (de acuerdo a la complejidad de la función, autonomía, cantidad, tipo y nivel de educación, capacitación experiencia requerida) (7). La posición ocupacional es la relación de dependencia en que la persona ejerce su ocupación, en donde se puede diferenciar a los patronos o empleadores, trabajadores independientes o por cuenta propia, trabajadores familiares sin remuneración y toda la amplia gamas de trabajadores asalariados como los empleados, obreros y empleados domésticos (4).
Composición de la estructura de clases en Colombia 2008-2015
Las Figuras 2 y 3 reflejan cómo es la estructura de clases sociales en Colombia para los años 2008 y 2015. Predomina la pequeña burguesía en ambos años, aclarando su carácter heterogéneo donde se incluyen diferentes expresiones del autoempleo pero también de la informalidad. Otra de las posiciones de clase predominantes es la de los empleados, que tuvo un crecimiento entre los dos años comparados. De forma similar, los profesionales y técnicos han aumentado su tamaño entre 2008 y 2015; al contrario, los trabajadores agropecuarios muestran una reducción en ambos años mientras que los campesinos se mantienen estables como posición de clase. La composición y las proporciones son similares tanto para la población general como para los trabajadores.
Esta diversidad de clases que se han venido configurando en las ciudades colombianas refleja también dinámicas económicas y sociales específicas, la pequeña burguesía como posición de clase que podría considerarse como dominante, comprende una extensa variedad de actividades entre formales e informales cuya característica principal es el supuesto control que tiene sobre sus propios medios de producción. El hecho de que esta sea la clase con mayor representación está relacionado con la combinación de políticas de flexibilización laboral, como la adopción de contratos de prestación de servicios, la adquisición de servicios temporales de contratación y el aumento en la participación del sector de los servicios en la economía (11).
Autopercepción del estado de salud por clase social
En la población general, la variable de estado de salud autopercibido presentó diferencias importantes entre clases sociales, observándose un gradiente de desigualdad tanto para el año 2008 como para el 2015 (Figura 4.).En los dos años los directivos, profesionales y técnicos, y empleados fueron quienes en menor proporción calificaron su salud como mala o regular, mientras que las clases sociales con mayor porcentaje de mala salud autopercibida fueron, en su orden, los campesinos, trabajadores domésticos y obreros agropecuarios para 2008 y campesinos trabajores domésticos y pequeña burguesía en 2015.
En la mayoría de las posiciones de clase social se observó reducción en la proporción del mal estado de salud, tanto para hombres como para mujeres entre los años 2008 y 2015. Entre las mujeres, la reducción absoluta fue mayor en las obreras agropecuarias (11,8%) y entre los hombres, en los trabajadores domésticos (10,7%). Se observó una amplia diferencia en la prevalencia de mala salud autopercibida entre hombres y mujeres, siendo las mujeres las que reportaron peor estado de salud en mayor proporción para la mayoría de posiciones de clase social. (Figura 4).
En relación con las tendencias en la brecha entre posiciones de clase social con los peores y mejores valores, campesinos y directivos, se observó un ligero aumento en la brecha para mujeres. La razón de prevalencia pasó de 2,72 en 2008 a 2,95 en 2015; en hombres la brecha fue similar.
Para los trabajadores, de manera similar que la población general, los directivos, profesionales y técnicos y empleados, se mantuvieron con los menores porcentajes de mala percepción de salud para ambos años (Figura 5). En contraste, las mayores proporciones de mal estado de salud se observaron en campesinos, obreros agropecuarios y pequeña burguesía en 2008 y campesinos, trabajadores domésticos y pequeña burguesía en 2015.
En 2008 las mujeres campesinas tenían una proporción de mala salud que era tres veces mayor que la proporción en mujeres directivas, esta brecha aumentó para el año 2015 en el que el mal estado de salud para las mujeres campesinas, fue seis veces mayor que para las directivas. Es decir, que pese a la reducción en la proporción del mal estado de salud en las mujeres de estas dos posiciones de clase, la reducción fue mayor para las mujeres directivas que para las campesinas, lo que implicó un aumento en la brecha.
De acuerdo con estos resultados, podría decirse que las desigualdades entre las clases sociales sólo parecen haber disminuido en hombres, en la población general, no obstante, persiste la brecha. En la población de trabajadores las mujeres tuvieron las mayores prevalencias de mal estado de salud en todas las clases y las diferencias entre hombres y mujeres en cada clase fueron más acentuadas que en la población general.