La pandemia por COVID-19 ha sumado y agravado las condiciones socioeconómicas y psicosociales adversas, que han menoscabado la salud mental de las personas. Este capítulo hace un acercamiento al diagnóstico de síntomas y afectaciones para la salud mental, junto con la identificación de los principales recursos de afrontamiento con los que las personas en Colombia han hecho frente a esta situación, mediante una revisión de literatura, un análisis de una encuesta poblacional que indaga síntomas relacionados con trastornos de salud mental y un estudio de percepciones sobre el cuidado de la salud mental en pandemia a través de grupos focales. En general, la población refiere síntomas relacionados con estrés, ansiedad y depresión derivados del aislamiento, la falta de ingresos económicos, el miedo al contagio y las pérdidas familiares. Entre los recursos de afrontamiento figuran el soporte social y la atención en salud mental. El capítulo se preocupa también por analizar la situación de poblaciones vulnerables como las comunidades en Quibdó, las mujeres indígenas de la Orinoquía y el Amazonas, así como las personas trans en Bogotá.
Salud mental en tiempos de COVID-19:
¿Qué le ha dejado la pandemia por COVID-19 a la salud mental en Colombia?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud mental es un estado de bienestar en el que la persona desarrolla sus capacidades para hacer frente al estrés normal de la vida, trabajar de forma productiva y contribuir a su comunidad. La salud mental es algo más que la ausencia de enfermedad y está determinada por las condiciones en las que las personas nacen, crecen y viven (1). Emergencias globales como la que actualmente se vive a causa del virus SARS-CoV-2, que causa la enfermedad COVID-19, agravan y suman condiciones socioeconómicas y psicosociales adversas que afectan la salud mental de la población, produciendo síntomas y manifestaciones emocionales incontrolables, que pueden llegar hasta trastornos mentales de gran afectación individual y comunitaria (2,3).
De acuerdo a los datos del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), los registros de atenciones en el sistema de salud (SISPRO) por trastornos mentales y del comportamiento venían en aumento entre 2016 y 2019, año en el que se registraron 1.643.122 atenciones, una cifra que para 2020 disminuyó en un 25% (4). Esto probablemente debido a la situación de aislamiento que vivió el país. Sin embargo, la línea de teleorientación Nacional habilitada para atender la demanda en salud mental durante la emergencia sanitaria registró entre abril de 2020 y abril de 2021 un total de 18.089 solicitudes de atención en todo el territorio nacional, principalmente por síntomas relacionados con la ansiedad, estrés, depresión y exacerbaciones de trastorno mental previo (5).
Aunque Colombia ya ocupaba el quinto lugar en los países de Latinoamérica con mayores porcentajes de discapacidad por trastornos como depresión, ansiedad y suicidio (6), revisiones sistemáticas internacionales evidencian también altas prevalencias de estos trastornos en la población general derivados de la pandemia y resaltan la necesidad de observar su magnitud e identificar sus determinantes, como las desigualdades sociales, el confinamiento y la resiliencia (7,8). En atención a esta necesidad y para avanzar hacia nuevas formas de cuidado y protección de la salud mental en esta pandemia y en futuras emergencias, se requiere aproximarse a las necesidades que ha dejado hasta ahora el COVID-19 en la salud mental de la población colombiana, no solamente en términos de síntomas y enfermedad, sino en la capacidad de afrontamiento con las que las personas y las comunidades hicieron frente a la actual crisis (9). Por esta razón, se plantea como objetivo de la presente sección el describir la evidencia de la literatura sobre salud mental en Colombia durante la pandemia y explorar las acciones realizadas para su cuidado en personas afectadas y que solicitaron atención por este motivo.
Salud mental en Colombia durante COVID-19: una revisión narrativa
La revisión narrativa de literatura indexada y gris hallada en bases de datos especializadas e informes de entidades relacionadas con el tema salud mental en población colombiana recoge un total de 479 artículos identificados en los motores de búsqueda, de los cuales 21 fueron incluidos para su lectura completa; de estos 14 no se ajustaron a los criterios de selección ya descritos. A la selección final de siete artículos se adicionan ocho hallados por control de referencias para un total de 15 documentos incluidos (Gráfico 1).
De los quince documentos incluidos (Tabla 1, ver completa en Anexo), cinco corresponden a artículos publicados en revistas científicas (10–14) y diez hacen referencia a informes de encuestas aplicadas en población colombiana luego de ser declarada la pandemia (15–24). De estos últimos, siete corresponden a estudios hechos a nivel nacional (17–23) y tres a investigaciones internacionales con resultados diferenciados para población colombiana (15,16,24). Todos los estudios fueron de corte transversal, dos utilizaron muestreo probabilístico para la recolección de los datos (17,23) y trece utilizaron el método no probabilístico de bola de nieve para conseguir la muestra, lo cual refieren como una de las principales limitaciones para generalizar la información obtenida (9–15,17–21,23).
En relación con el tipo de población, en doce estudios la muestra estuvo representada mayormente por mujeres (10,12–21,24) y catorce fueron realizados con personas adultas. Estos resultados evidencian un limitado análisis de la situación en salud mental en menores de edad, debido a que solo un estudio abordó esta población (22), donde fueron encuestados los padres y no directamente los niños. La limitación en la información disponible sobre las afectaciones en salud mental también se evidencia en grupos étnicos con solo dos estudios (16,18) y en población del área rural, para quienes de los seis estudios que los incluían (10,12,16,17,19,21), cuatro indicaron que la encuesta virtual limitó la captura de datos en poblaciones más apartadas y sin acceso a internet (10,12,16,18), mientras que facilitó la muestra de personas en poblaciones urbanas, con mayores niveles educativos y mejor acceso a internet. (10–16,18,20–22) (Gráfico 2).
Trece estudios fueron realizados durante la etapa de cuarentena estricta en Colombia (9-19,21,22) y dos durante el periodo de flexibilización de las medidas de aislamiento (21,24). Esto es importante de resaltar ya que algunos de los resultados presentados pueden variar conforme han cambiado las medidas y el desarrollo de la pandemia, pero solo un análisis mostró comparaciones entre ambos momentos (21).
La principal unidad de análisis, para todos los estudios incluidos, es la exposición a la pandemia por COVID-19, sin embargo, las variables consideradas en la medición de la salud mental varían según el objetivo y el tipo de asociación entre ellas. Cinco de los quince documentos reportaron prevalencias, relaciones entre variables y establecieron diferencias estadísticamente significativas según sus objetivos de estudio (10–13,16). Por su parte, diez documentos fueron de alcance descriptivo en su análisis y reportaron sus resultados en porcentajes (14,15,17–20,22–24).
En cuanto a las variables de desenlaces en salud mental, la literatura las agrupa principalmente en depresión, ansiedad y síntomas asociados al estrés, las cuales se describen en mayor detalle a continuación.
Depresión y ansiedad
Los desenlaces de síntomas de depresión y ansiedad fueron evaluados en siete de los 15 estudios revisados, (10–12,15–18). En relación con el riesgo de sufrir de depresión durante la cuarentena, se reportó entre el 35 y 68% en tres de los cuatro estudios que utilizaron escalas validadas para su diagnóstico (10,15,16), de los cuales dos indicaron que el riesgo se evidencia en mayor medida en las mujeres (15,16) (Tabla 2). Un cuarto estudio abordó síntomas de depresión, en el que se indicó mayor prevalencia para las mujeres (3,7%) en comparación con la prevalencia de síntomas para los hombres (3,1%) (12). En cuanto a el riesgo de padecer ansiedad, este fue medido con escalas validadas en cinco de los estudios (10–12,15,16) encontrando porcentajes que oscilan entre el 29 y 53%. Tres estudios indican que está condición al igual que en el caso de la depresión, se reflejó en mayor medida en el grupo de mujeres (12,15,16), en un estudio se halló mayor prevalencia en las mujeres especialmente entre los 36 y 50 años comparado con la prevalencia en hombres de la misma edad (12).
Además de la variable sexo, la revisión permite observar que otras variables como la edad, el nivel de ingresos y el área geográfica también son relevantes cuando se habla de desenlaces en ansiedad y depresión. Con respecto a la edad tres estudios indican que los adultos jóvenes entre 18 y 35 años son quienes reflejan mayores porcentajes en cuanto al riesgo (16) y síntomas de depresión que varían entre el 33 y 48% (12,17), mientras que mayores niveles de ansiedad se muestran en la población de adultos de edad media entre 35 y 50 años en comparación con otros grupos de edad en dos estudios (16,17). En relación con el nivel de ingreso, los adultos sin remuneración o con niveles de ingreso más bajos reportan mayores porcentajes en toda la sintomatología asociada con depresión y ansiedad (16,17) (Tabla 2). Por ejemplo, un estudio evidenció que la prevalencia de ansiedad en hombres y mujeres con ingresos más bajos (5,9 y 6,3%, respectivamente) se mostró mayor que aquellos con ingresos más altos (5,2 y 4,7%, respectivamente) (12). En cuanto al área geográfica, dos estudios indican que la región caribe, central y pacífica tendrían mayor riesgo para estos padecimientos (16,17).
El estrés y los síntomas asociados también se muestran como desenlace en salud mental evaluado en los estudios seleccionados. En total seis estudios analizaron síntomas y posibles fuentes de estrés que fueron relacionados con las condiciones de la pandemia y la cuarentena (14,19–23). El porcentaje de síntomas asociados al estrés percibidos por adultos mayores de 18 años varía dependiendo de la población encuestada y los síntomas evaluados, debido a que todos los estudios utilizaron instrumentos propios para medir esta variable. Sin embargo, se puede identificar que entre el 23% y 36% de la población manifestó haberse sentido estresada, nerviosa o preocupada (20,21,23); entre un 18% y 51% reportaron alteraciones del sueño y cambio en su comportamiento hacia otros (14,23), una situación mucho más visible para la población infantil, según el estudio realizado en por Eslava (2020), en que se indicaron síntomas de estrés y cambios de comportamiento en el 88% de los niños y niñas según el reporte de sus padres (22).
Al parecer la situación de estrés percibido y su sintomatología, también fue mucho más evidente en las mujeres, según se reporta en dos de los tres estudios que abordan resultados según el sexo de los participantes (18,20,23) (Tabla 3) y en los que se indica que el porcentaje de estrés percibido es al menos 10% mayor que el de los hombres. En contraste, en el estudio de Sánchez (2020) los porcentajes de toda la sintomatología asociada con estrés fue mayor para la población de hombres, especialmente en aspectos como cansancio, nerviosismo e impaciencia. Sin embargo, estos hallazgos corresponden al periodo de flexibilización de medidas en comparación con el periodo de cuarentena, en el que las mujeres tuvieron mayores porcentajes (21).
Al igual que con la depresión y la ansiedad, mayores porcentajes de preocupación y nerviosismo fueron observados en personas sin ingresos (23) y en ciudades de la región caribe y central, según dos estudios, posiblemente por su relación con altos índices de desigualdad (18,23), lo cual se suma a las posibles fuentes de estrés exploradas por cinco estudios (14,19–21,23), que resaltan: el miedo al contagio, entre el 79% y el 84% (19–21); la preocupación hacia el futuro económico, entre el 47% y el 86% (14,20,23); y la incertidumbre hacia el desarrollo de la pandemia, entre el 65% y el 81% (20,21).
Otros desenlaces analizados
Pese a que trastornos comunes como la ansiedad, la depresión y el estrés se hayan mostrado como los principales desenlaces de interés en salud mental, otros desenlaces fueron de particular interés en la revisión. Cuatro estudios se interesaron en conocer la reacción emocional y conductual frente a las medidas de contención del virus (11,13,15,17). Con respecto a lo emocional, se hallaron altos niveles de angustia y paranoia durante la cuarentena en las personas con poca credibilidad en las medidas de control sobre el virus (13) y peor percepción de bienestar mental subjetivo, mientras que menores niveles de ansiedad se mostraron en las personas con mayor presencia de resiliencia (11). En relación con lo conductual, se consideró importante adoptar las medidas de bioseguridad para protegerse del COVID-19 (15) y se percibió una alta inconformidad con la manera en la que los medios comunicaban las noticias relacionadas con el virus (17).
Finalmente, los hallazgos preliminares de la revisión narrativa, fueron fundamentales para la base teórica que posteriormente aportó a selección de los participantes y el desarrollo de los grupos focales. Todo el análisis relacionado con esta metodología y sus precisiones se describen en las páginas siguientes.
Pensar en qué viví y cómo lo sentí para reflexionar sobre cómo lo enfrenté. Acciones de cuidado de la salud mental en la pandemia
La revisión narrativa permite identificar los grupos de mayor afectación y los síntomas en salud mental como: mujeres, especialmente si son madres cabeza de hogar o con menores ingresos (16,18); jóvenes, quienes mostraron alta preocupación por su situación económica, académica y social (10,12,16,17); y aquellas personas con menores ingresos o de clases sociales más vulnerables.
Con un total de 13 personas que participaron de manera voluntaria se conformaron cuatro grupos focales, así: adulto mayor (n=3), jóvenes (n=3), madres cabeza de hogar (n=4), y psicólogos (n=3). En general, la mayoría de participantes fueron mujeres (n=10), personas dentro del grupo de edad entre los 28 y 38 años (n=6), habitantes de la región Caribe (n=8), trabajadores del sector formal e informal (n=8), de estado civil soltero (n=6) y con personas a cargo (n=7). Algunos de los integrantes de los grupos focales tuvieron acceso a servicios a salud mental. La interacción en los grupos se dio a partir de la reflexión al respecto de las experiencias personales sobre cuatro aspectos:
Percepción sobre la enfermedad, el confinamiento y la pandemia en general.
Impacto del confinamiento y la pandemia en general en hábitos y actividades
Impacto emocional de la pandemia y de las medidas de aislamiento.
Apoyo social y estrategias de afrontamiento
Conectando experiencias, sentimientos y afrontamiento
Tres temas principales emergen de la revisión de los datos: síntomas percibidos, es decir, qué sintieron los participantes de los grupos focales durante la pandemia; las situaciones vividas, lo que implica qué experimentaron ellos; y la capacidad de afrontamiento, o cómo enfrentaron esas afectaciones (Gráfico 3).
De acuerdo con las experiencias relatadas por los participantes, el aislamiento y un escenario como la cuarentena podría no ser el más propicio para la convivencia ni las mejores relaciones interpersonales, poniendo inclusive en riesgo la seguridad e integridad de los miembros del hogar: "el tema de violencia intrafamiliar se disparó, muchos conflictos internos, de hecho, separaciones, divorcios y demás” (GF Psicólogos”). Además, la percepción de respuesta social de los “otros” fuera de casa frente al cuidado y protección tampoco era el escenario más amable, porque no todos podían o querían acoger las medidas de restricción y protección, lo que aumentaba la angustia por el contagio y producía otras emociones intensas como el enojo: “aquí la gente no entiende que estamos pasando por un momento difícil y que hay que cumplir las reglas, lo que uno tiene que hacer, aquí la gente sale” (GF Psicólogos).
Desde lo institucional el aislamiento generó respuestas como el cierre de colegios y universidades, la adopción de la modalidad remota para garantizar principalmente la prestación de servicios de salud, educación y trabajo en casa. Esto alteró las rutinas drásticamente y sobre exigió los recursos físicos y mentales para adaptarse al aislamiento de quienes ya de por sí manejaban alto estrés: "tocaba trabajar más, madrugar más (...) arreglar el desayuno de mi hijo, tener arreglada la casa, arrancar lo laboral, estar pendiente del hijo, del esposo" (GF madres c/hogar); "(…) eran clases muy directivas. No nos preguntaban cómo nos sentíamos" (GF jóvenes).
Otras sensaciones permanentes fueron: el miedo a salir, a tener contacto con otros, enfermar o morir: “(…) una cosa muy difícil ha sido el miedo con el que uno anda ahora, ha sido muy difícil, andar en la calle y desconfiar de todo el mundo” (GF Psicólogos). Las experiencias de pérdidas cercanas que no pudieron tramitarse con rituales de despedida o en compañía y que aún afectan emocionalmente: "(...) ver personas más cercanas desapareciendo, y esas pérdidas sin despedirse uno no puede superarlas todavía” (GF adulto mayor). Además, algunos sentimientos de estrés, angustia y agobio se incrementaron por el alto volumen de información sobre la enfermedad en medios de comunicación: "(…) tantas cosas, de cifras del coronavirus, de la ciudad, que acá, que suben los casos, que las camas de UCI, entonces eso también genera estrés” (GF Jóvenes).
Otras condiciones en las que los participantes enfrentaron la pandemia jugaron un rol fundamental en su estado anímico y en su salud mental; quienes para el momento de inicio de la emergencia sanitaria o durante ella perdieron el empleo o no contaban con uno tuvieron mayor afectación en este sentido: "(…) vivía de un negocio, tenía una discoteca, hacía poco tiempo la había colocado, entonces sí me dio bastante duro porque quedé sin trabajo, sin un apoyo, si fue bastante duro” (GF mujeres cabeza de hogar). Además, situaciones en donde la red familiar no era suficiente soporte, generaron sentimientos de angustia y tristeza por su responsabilidad como mujeres o madres: “(…) vivo con mi hermano y con mi papá, cuando me dio COVID me tocó aislarme con mi hija (…) ninguno se preocupó por preguntarme cómo está, porque yo quedé como la figura materna de la casa, ellos esperan más de mí, pero yo no puedo esperar mucho de ellos” (GF madres cabeza de hogar). Para terminar, un limitado acceso a los servicios de salud mental completa un panorama en donde la contención y acompañamiento, en circunstancias desbordantes para algunos de los participantes fue escasa o nula: “(…) no me brindaron un apoyo psicológico de parte de la institución en donde yo trabajaba”; “(…) el acompañamiento psicológico sí, cero” (GF madres cabeza de hogar).
Síntomas percibidos: ¿Cómo me sentí? ¿Qué sentí?
Separar lo que se siente de lo que se experimenta puede ser complicado, sin embargo, las personas manifestaron sentirse de distintas maneras de acuerdo con circunstancias por las que atravesaron y que fueron descritas anteriormente. En este apartado se resalta la conexión que ellos reflejaron entre lo que sintieron y aquello que les hizo sentirse así. A partir de las intervenciones fue posible organizar los síntomas que mencionaban en cuatro aspectos.
En primer lugar, y de los más frecuentes en todos los grupos, se resaltan los denominados “emocionales”, sentimientos de tristeza, ira, nostalgia o angustia, que se vinculaban especialmente con la ausencia de cercanía con otros, un elemento fundamental de la identidad y la cotidianidad de las personas entrevistadas: “(…) ese aislamiento que es afectivo y que se siente más en esta familia costeña digo yo por lo abrazadores, lo besadores (...) y yo siento que he vivido momentos de tristeza muy profunda y también de depresión” (MF: GF adulto mayor), pero también con el acceso a la información, las pérdidas de familiares: “(…) sentimientos muy encontrados a veces por la pérdida de mi hermano, yo todavía no supero ese duelo, porque fue durante la pandemia, mucha nostalgia, mucha nostalgia, muchos sentimientos” (GF Madres cabeza de hogar).
Otro grupo de sentimientos fueron referenciados como “de depresión”, estos se reflejaron en quienes reconocieron que su tristeza se prolongó en el tiempo, alteró sus rutinas cotidianas e incluso debieron asistir a los servicios de salud mental para tratar tal diagnóstico: “(…) me sentía demasiado mal, que yo se los expresé, tenía pensamientos acerca de que me sentía muy sola, a veces de que quería quitarme la vida o quería dejar de existir” (SM; GF jóvenes). Entre las sensaciones más perturbadoras se expresaron llanto, preocupación, ideas suicidas y pérdida de la capacidad cognitiva: “(…) es que la depresión empieza también a hacerte mella en tu capacidad de hacer cosas, de lo que tú haces, yo por ejemplo leer, escribir, yo no puedo, y todavía me cuesta” (AM: GF adulto mayor).
Las alteraciones que se asocian con el estado de salud como los hábitos de alimentación, de sueño, de actividad física y el uso de las pantallas formaron parte de los síntomas que se denominaron ´de ansiedad´: “(…) se me aumentó el apetito y el tiempo en que estuvo esto, llegó la pandemia y como el encierro y pues dormir, es como una ansiedad, no sé qué comía demasiado” (GF jóvenes); “(…) dependemos mucho del celular (…) con el celular tenemos que ir hasta a bañarnos, porque de la empresa nos pueden llamar en cualquier momento” (GF mujeres madres cabeza de hogar).
Hay un último grupo de síntomas percibidos por los participantes denominados como “de estrés”, relacionados con reacciones inmediatas frente a situaciones que cambiaron con la dinámica de la pandemia, frente a las cuales las personas generaron incertidumbre y que en ocasiones involucraron afectaciones tanto físicas como mentales para ellos: “(…) realmente ya esto me estaba afectando a mí físicamente, mi salud, mi salud física, fui varias veces a urgencias porque ya todo ese estrés también me estaba afectando digamos que a nivel digestivo, yo me sentía muy mal, sentía varios dolores de cabeza” (LB; GF jóvenes).
Afrontamiento: ¿Cómo lo sobrellevé?
Finalmente, y tras hacer un ejercicio de comprensión de lo que los participantes experimentaron durante la pandemia y de lo que esto produjo en su salud mental, se logran identificar recursos que les permitieron hacer frente a las circunstancias adversas presentadas y con los que lograron mejorar sus síntomas asociados. Estos recursos han sido denominados por otros autores como capacidad de afrontamiento (25,26), categoría que se asume en este estudio y hace referencia a cualquier pensamiento, acción o recurso útil para permitirse seguir siendo funcionales en la vida diaria. Con los datos disponibles, esta categoría se divide en dos subgrupos: los recursos internos y los recursos externos (Gráfico 4).
Los recursos internos se refieren a las habilidades, competencias y capacidades individuales e internas con las que contaban los participantes para afrontar las situaciones difíciles. La capacidad de ver los aspectos positivos de las situaciones adversas, se mostró como el principal recurso interno para afrontar tanto las condiciones como los síntomas de malestar de todos los grupos, aunque en menor medida para los adultos mayores. La actitud con la que se afrontaron tales circunstancias, pensar con optimismo y las oportunidades que pudieron identificar en la experiencia en sí, generó en las personas emociones positivas que al parecer ayudaron a adaptarse a las situaciones y sacar provecho de ellas: “(…) empecé a sentirme mejor, también a pensar más positivo sobre mí mismo, pensar, tú puedes lograrlo, pensar en pensamientos positivos o pensamientos que me motiven a seguir, sobretodo eso me ayudó” (GF Jóvenes).
El uso del tiempo libre como pasatiempos en casa valiéndose de conocimientos previos, ayudaron a reducir síntomas de estrés y ansiedad principalmente en los grupos de jóvenes y adulto mayor: “(…) pues yo sí estuve un poco triste, triste mucho tiempo o todavía lo estoy, pero me ayudó mucho fue que como sé coser, me puse a hacer tapabocas y eso me distrajo mucho y también hacer pantuflas en crochet” (GF adulto mayor). Finalmente, cabe resaltar las creencias y motivos de los participantes como recurso interno fundamental para restaurar su equilibrio (confianza en sí mismos, espiritualidad, amor: “(…) y soy una de las personas de las que piensa que nosotras somos unas berracas y que nada nos queda grande, yo digo que si no nos sale trabajo en nuestro campo pues emprendamos, hagamos alguna cosa, pero no nos quedemos ahí, esperando que nos lluevan soluciones del cielo” (GF Mujeres – Madres).
En cuanto a los recursos externos, estos fueron los que más referenciaron en sus testimonios los participantes. Hacen referencia a aspectos ambientales dentro y fuera del hogar que reflejan relaciones u oportunidades propicios para el bienestar mental (26), entre estos se ubican aspectos como: el soporte social, la atención en psicoterapia, las oportunidades de empleo y acceso a los recursos virtuales. El contar con relaciones de calidad presentes en los momentos de crisis, con la familia, amigos cercanos, vecinos o agrupaciones como la iglesia creaban la sensación de esperanza y alivio frente a las posibles consecuencias negativas que estaban experimentando: “(…) las reuniones virtuales, en mi caso por ejemplo el rezo que se hace siempre en comunidad era habitual y eso le daba a uno la oportunidad de, primero hacerlo todos los días, no tenías nada más que hacer, entonces esa parte de la espiritualidad ha sido muy importante, como la relación con Dios”.
Otro recurso externo referido fue el acceso a la psicoterapia, el cual se identificó por parte de quienes la recibieron como una necesidad para manejar con éxito su situación en salud mental: “(…) esa situación me ayudó a tomar la decisión de que, ¡Hombre! Tengo que buscar conocerme mejor, buscar ayuda, si yo no puedo ayudarme a mí misma, buscar una ayuda que me ayudé como tal a lograr ese cambio, entonces fui como tal, a una institución psicológica” (GF jóvenes). Por otra parte, posterior al aislamiento estricto, tener oportunidades de empleo y apoyos económicos fue un alivio para la angustia y estrés especialmente en las mujeres: “(…) aunque me echaron de mi trabajo el 31 de diciembre, gracias a Dios ya en febrero tenía nuevo trabajito y ahora estoy aprendiendo de otra cosa, más interesante” (GF madres c/hogar).
Para terminar, se resaltó la importancia de los medios virtuales y la tecnología para sobrellevar sentimientos como la soledad, el miedo, el aburrimiento provocados el aislamiento y que con ayuda de estos recursos en especial jóvenes y adultos mayores pudieron obtener el apoyo emocional que les ayudó a afrontar sus circunstancias particulares: “mantener el contacto con mis amigos por reuniones virtuales, llamarlos, decirles cómo estoy, aconsejar a los que se sienten igual que yo” (GF jóvenes). Los recursos de afrontamiento identificados a través de los grupos focales dieron cuenta de movimientos de los participantes que evidencian que no se limitaron a valerse solo de lo propio, también hubo giros hacia afuera que permitieron que otros aspectos entraran en juego para procurarse una experiencia lo más llevadera posible de la pandemia y de las circunstancias y afectaciones en salud mental referidas.
¿Qué se puede decir sobre salud mental y COVID-19 en Colombia, según este estudio?
Con los resultados obtenidos en la revisión sistemática y las percepciones de los grupos focales en relación con la situación de la salud mental de la población colombiana durante la pandemia:
Se reflejan alteraciones emocionales, síntomas de ansiedad, depresión y estrés, resultados que guardan relación con aspectos como haber vivido un aislamiento social, pérdidas económicas, la preocupación por el contagio y la muerte, el exceso de información y la sobrecarga de trabajo. Estos resultados concuerdan con revisiones sistemáticas realizadas a nivel mundial (27,28).
Para el caso de Colombia, los datos de la revisión sistemática indican que mayores síntomas y afectaciones se perciben en mayor porcentaje de riesgo para algunos grupos como los jóvenes y las mujeres, en especial con menores ingresos. Los resultados emergentes de los grupos focales indican que en estos grupos, el soporte social y las oportunidades de empleo son recursos importantes para afrontar las consecuencias negativas del COVID-19 en su salud mental. Estos resultados también concuerdan con lo relacionado en la literatura previa (25).
En ambos análisis emergen resultados que intentan aproximarse al análisis de las afectaciones en la salud mental y en algunos casos visibilizar la forma en la que estas se presentan según variables como el sexo, la edad, las condiciones de empleo y las posibilidades de acceso a los recursos. Sin embargo, tanto el muestreo implementado en los estudios primarios identificados en la revisión de literatura, como el de los grupos focales requieren superar limitaciones metodológicas para lograr hallazgos más generales.
Aun así, los datos exploratorios obtenidos indican que debido a la pandemia, se ha vuelto visible la necesidad de fortalecer la salud mental, abriendo la puerta a una exploración de los aspectos que guardan relación con la calidad de la misma como: ser capaz de ver lo positivo de la crisis, el uso del tiempo libre, la oportunidad de compartir con la familia, el fortalecimiento de redes de apoyo social, la garantía del empleo, los roles asumidos por las mujeres en el marco de la pandemia y el acceso a los recursos materiales y de servicios de salud. Futuros análisis son necesarios para comprender de manera más amplia estos aspectos.
¿Cómo seguir avanzando hacía la protección de la salud mental en Colombia?
A continuación se sugieren algunas recomendaciones orientadas al cuidado y protección de la salud mental tanto para tomadores de decisiones como para actores de la academia, entornos comunitarios, organizaciones de la sociedad civil e inclusive a poblaciones específicas (madres y padres de familia, personas a cargo de niños, niñas, adolescentes y adultos mayores, algunas identificadas en los documentos que hicieron parte de la revisión y otras derivadas del análisis de los mismos y de los resultados de la aproximación cualitativa
Realizar análisis que amplíen datos en población menor a 18 años, población rural y de diversos grupos étnicos.
Garantizar métodos de recolección de datos que reduzcan las barreras de recolección de información en poblaciones más alejadas o sin acceso a internet, para tener un diagnóstico más válido de dichas poblaciones (14,16).
Realizar análisis comparativos sobre salud mental entre los diferentes momentos de la pandemia.
Profundizar sobre las afectaciones para la salud mental de la pandemia según variables sociales como sexo, edad, grupo étnico, empleo (16,18)
Considerar la salud mental como condición necesaria para determinar acciones de contención en futuras pandemias (14).
Garantizar el acceso de la atención primaria en salud mental, como herramientas para el cuidado y la vida (15).
Eliminar barreras de acceso asociadas con prejuicios y estigma.
Fortalecer los entornos protectores y redes de apoyo a través de estrategias comunitarias desde y hacia las instituciones de salud, vínculos barriales, educativos y laborales.
Permitir y fomentar las actividades de uso del tiempo libre desde edades tempranas y a lo largo de la vida (10).
La salud mental en 23 ciudades colombianas: exploración durante la pandemia
La salud mental fue definida por la Organización Mundial de la Salud como “un estado de bienestar en el que la persona se da cuenta de sus propias capacidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y puede hacer una contribución a su comunidad” (1). Es conocido que las emergencias de salud pública, como la pandemia por COVID-19, pueden afectar a nivel individual, generando inseguridad, confusión, aislamiento emocional y estigma; y a nivel colectivo debido a pérdidas económicas, cierres de lugares de trabajo y escuelas, entre otros. Estos efectos pueden conducir a distintas reacciones emocionales, comportamientos poco saludables e incumplimiento de las recomendaciones de salud pública (como el confinamiento en el hogar y la vacunación) tanto en las personas que contraen o no la enfermedad (2).
Estudios previos han mostrado que las pandemias generan consecuencias a nivel psicológico, tanto en las personas infectadas como en el resto de la población. Ejemplo de ello fue la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave en 2009, en la que la población mayor de 18 años de Hong Kong mostró signos de angustia emocional (pánico o depresión o perturbación emocional) (3). En la actualidad, distintos estudios en población general muestran un aumento de los síntomas de depresión, ansiedad, estrés (4–6) y la alteración del sueño (7) relacionados con COVID-19, derivados de factores estresantes psicosociales como la interrupción de la vida, el miedo a la enfermedad o a los efectos económicos negativos (8).
En Colombia, el 12 de marzo de 2020 se declaró la emergencia sanitaria. En ese entonces, entraron en vigor medidas como la suspensión de todos los eventos públicos, de las clases presenciales en colegios y universidades, se impuso el aislamiento obligatorio para todos los adultos mayores de 70 años. Del 24 de marzo hasta el 25 de mayo de 2020, el país entró en cuarentena total. Las personas solo podían salir de sus hogares por razones de salud y necesidades básicas, y a trabajar para quienes no podían hacerlo desde casa. Luego vino el aislamiento preventivo obligatorio, periodo de distanciamiento físico y social, acompañado de la reapertura gradual del sector económico.
En el país algunos estudios han explorado la salud mental de la población durante la pandemia. Se ha informado sobre altos niveles de estrés relacionados con la percepción de inconsistencia entre los lineamientos de las autoridades de salud y las recomendaciones científicas (9); ansiedad y estrés laboral en personal de salud (10); ansiedad, insomnio y síntomas depresivos en mujeres embarazadas (11); cansancio sin motivo, nerviosismo, inquietud, sentimientos de rabia y desesperanza y tristeza en población de 18 y más años (12).
Durante la pandemia las distintas medidas adoptadas en materia de salud pública están destinadas a proteger la salud física, mental y el bienestar de la población. No obstante, es probable que el encierro y las consecuencias sociales y económicas del COVID-19 estén presentando efectos negativos en la salud mental de los individuos. Ante los pocos estudios que han explorado la salud mental durante la pandemia en Colombia es necesario recopilar evidencia sobre el impacto que ha generado el COVID-19 para preparar e informar la atención por parte de los servicios de salud mental a medida que continúa la crisis sanitaria.
Esta sección tiene como objetivo determinar la presentación de síntomas relacionados con trastornos de salud mental en 23 ciudades colombianas entre julio de 2020 y abril de 2021.
El análisis se hace a partir de los consolidados derivados de la Encuesta Pulso Social realizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), mensualmente desde julio de 2020 en 23 ciudades colombianas. De esta encuesta se tomó de la dimensión bienestar subjetivo, la pregunta “Durante los últimos 7 días usted ha sentido…” que consideró como alternativas de respuesta “preocupación o nerviosismo, cansancio, irritabilidad, soledad, tristeza, dolores de cabeza o estomacales, dificultades para dormir, los latidos de su corazón a pesar de no haber realizado ningún esfuerzo físico, le fue imposible sentir sentimientos positivos y ninguna de las anteriores”. La encuesta presenta información desagregada por sexo (hombre, mujer), grupos de edad (10 a 24 años, 25 a 54 años, 55 años o más), tamaño del hogar (unipersonal, dos personas, tres personas, 4 o más) y ciudad (Armenia, Barranquilla área metropolitana (AM), Bogotá, Bucaramanga AM, Cali AM, Cartagena, Cúcuta AM, Florencia, Ibagué, Manizales AM, Medellín AM, Montería, Neiva, Pasto, Pereira AM, Popayán, Quibdó, Riohacha, Santa Marta, Sincelejo, Tunja, Valledupar y Villavicencio).
Características de los participantes
Las características de quienes respondieron la encuesta en julio de 2020 y en abril de 2021 se presentan en la tabla 1. La mayoría de los participantes fueron mujeres, personas que tenían entre 25 y 54 años, individuos que pertenecían a hogares conformados por cuatro o más personas y residentes en Bogotá y Medellín y su área metropolitana.
Cuando se consolidan todos los síntomas, Santa Marta indica que fue la ciudad con el más alto porcentaje donde estos se manifestaron, su tendencia entre septiembre de 2020 y febrero de 2021 fue al aumento con un posterior descenso . Quibdó mostró los porcentajes más bajos con un comportamiento al descenso entre septiembre de 2020 y febrero de 2021 con un subsecuente aumento (Figura 3).
Al examinar la ausencia de los síntomas reportados por la encuesta, se encuentra que quienes menos tuvieron síntomas fueron los hombres, el grupo de 10 a 24 más años y los hogares unipersonales. Quibdó fue la ciudad con el más alto porcentaje de ausencia de síntomas, comportamiento que fue creciente entre septiembre de 2020 y febrero de 2021 seguido por un periodo decreciente. Santa Marta, la ciudad con el más bajo reporte de ausencia de síntomas, con un comportamiento al descenso entre septiembre de 2020 y febrero de 2021 que luego fue ascendente (Gráfico 1).
La manifestación de todos los síntomas fue diferente por sexo, grupo de edad, tamaño del hogar y por cada una de esas características mostró una reducción entre julio de 2020 y abril de 2021. De igual manera, por ciudad también evidenció reducción entre septiembre de 2020 y abril de 2021, excepto para Armenia, Cali, Ibagué, Manizales, Pereira, Santa Marta y Sincelejo. Cartagena exhibió la mayor reducción, mientras que Pereira el mayor incremento (Tabla 2).
La manifestación de todos los síntomas fue mayor en las mujeres. En hombres y mujeres, la presentación de síntomas disminuyó 10 y 12 puntos porcentuales, respectivamente. Por grupos de edad, en el grupo de 55 años y más la reducción fue de 16 puntos porcentuales, la mayor en relación con los demás grupos. Según el tamaño de hogar la disminución mayor fue para los conformados por dos personas, con 14,2 puntos porcentuales (Tabla 2).
En las 23 ciudades la presencia de todos los síntomas disminuyó entre septiembre y abril en 4,9 puntos porcentuales. Cartagena presentó el valor más alto en septiembre (84,5%) y Santa Marta en abril (88,4%); la reducción más alta entre meses ocurrió en Cartagena con 29,3 puntos porcentuales (Tabla 2).
Entre los principales síntomas referidos han estado la preocupación o nerviosismo, la tristeza, las dificultades para dormir y el cansancio. Las mayores reducciones fueron para la tristeza (7,9 puntos porcentuales) y la soledad (6,4 puntos porcentuales) (Tabla 3).
En general, el comportamiento de los síntomas manifestados presentó variaciones. El cansancio, los dolores de cabeza o estomacales, la imposibilidad para sentir sentimientos positivos y los latidos de su corazón a pesar de no haber realizado ningún esfuerzo físico observaron discreta tendencia al aumento que no tuvo significancia estadística. La preocupación o nerviosismo, las dificultades para dormir, la irritabilidad, la soledad señalaron discreta tendencia a la reducción que tampoco tuvo significancia estadística. La tristeza marcó tendencia a la reducción que fue estadísticamente significativa (R2: 0,56; coeficiente de tristeza: -1.62 p: 0,03) (Gráfico 2). A continuación, se presentan características particulares de cada uno de ellos.
Entre julio de 2020 y abril de 2021, la población de 23 ciudades colombianas reportó distintos síntomas relacionados con trastornos de salud mental. La preocupación o nerviosismo fue reportada con mayor frecuencia, seguida por el cansancio. En general, todos los síntomas reportados, durante el periodo considerado para este análisis tendieron a la reducción. La tristeza fue el que tuvo la más alta reducción junto con la soledad. Por ciudades, en Santa Marta, la preocupación o nerviosismo y el cansancio fueron los más informados; en Pasto la irritabilidad, la soledad, la tristeza, los dolores de cabeza o estomacales, la dificultad para dormir, los latidos del corazón a pesar de no haber realizado ningún esfuerzo físico; y en Montería la imposibilidad para tener sentimientos positivos. Mientras tanto, Quibdó fue la ciudad con el menor reporte de síntomas.
Síntomas como el cansancio, la irritabilidad, la dificultad para dormir, la imposibilidad para tener sentimientos positivos podrían estar orientando hacia cuadros de depresión; mientras que la preocupación o nerviosismo, el cansancio, los latidos del corazón sin haber realizado esfuerzo físico, los dolores estomacales, la dificultad para dormir posiblemente estarían sugiriendo cuadros de ansiedad. La presentación de estos síntomas durante la pandemia puede ser en parte consecuencia del temor a infectarse y de las distintas medidas adoptadas por las autoridades nacionales, departamentales y municipales en su momento (cuarentena, aislamiento), a las que se aúnan la información inadecuada y las derivadas de las crecientes condiciones económicas adversas (reducción de ingreso, de suministros, pérdida del trabajo). Además, suman factores sociales y culturales en donde están inmersas las poblaciones. Asimismo, las variaciones observadas en la tendencia en los síntomas pueden corresponder con el comportamiento que la pandemia ha tenido en cada de las ciudades donde la encuesta obtuvo información.
Los síntomas relacionados con trastornos de salud mental reportados por la población de las 23 ciudades colombianas durante la pandemia de COVID-19 se constituyen en la base para realizar el monitoreo y fortalecimiento de las estrategias e intervenciones recomendadas y establecidas en relación con salud mental. De igual forma es indispensable realizar estudios a profundidad para que orienten la política pública de salud mental en situaciones de emergencia, como la que actualmente se vive.
La salud mental, entre el silencio y el miedo en la ciudad de Quibdó
Las afectaciones a la salud mental en el contexto de la pandemia por COVID-19 han sido objeto de análisis en el último año. Estas están asociadas a los cambios en la vida de las personas producto de la pandemia, lo que desencadenó cansancio, tristeza, depresión entre otras manifestaciones de malestar emocional (1–4). En Colombia, en 2020, se realizó la encuesta Pulso Social del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), que indagó los síntomas y emociones, que posiblemente indican afectaciones en la salud mental a través de preguntas de la percepción del bienestar subjetivo (5). Según su resultados, llama la atención que aunque diversos estudios, anteriores a la pandemia refieren una relación entre la percepción negativa de la salud mental y la vulnerabilidad (6–8), la penúltima ciudad en referir preocupación o nerviosismo durante la pandemia es Quibdó, a pesar de la coexistencia de factores estructurales que configuran una alta vulnerabilidad en la región.
El propósito del presente trabajo es analizar la relación entre la vulnerabilidad de los y las habitantes de Quibdó y su salud mental en el marco de la pandemia. Para realizar lo anterior, esta investigación privilegia las narrativas de la población, obtenidas por medio de la realización de entrevistas semiestructuradas que permiten comprender cómo el sujeto vive y construye su salud mental durante la pandemia. El elemento central de análisis en dichas narrativas son las emociones, que en este trabajo se entienden como entidades ordenadoras de sentido (9), las cuales le expresan cómo se sienten las personas. La vulnerabilidad es el eje ordenador del análisis y es entendida como un proceso en el que los factores sociales, económicos y políticos definen “(…) el grado en el cual un sistema o una población resultan o pueden resultar perjudicados o deteriorados como consecuencia de un estímulo o shock”(10).
Este documento expone los aspectos centrales del análisis que, si bien tiene un alcance exploratorio, permite aproximar unos elementos explicativos acerca de los principales factores que generan vulnerabilidad en Quibdó y que han tenido un papel central en la expresión de las emociones relacionadas con la percepción de la necesidad en salud y el estado de salud mental de sus pobladores durante la pandemia. Estos factores son:
Las condiciones de calidad de vida expresadas en indicadores socioeconómicos
La infraestructura y el acceso a servicios de salud
La violencia permanente y la ausencia de espacios públicos que permitan el ocio.
En diálogo con estos, el documento destaca las emociones expresadas durante la pandemia, donde el silencio y la normalización son formas de afrontar la situación para continuar con sus vidas. Finaliza el texto con aportes para la discusión y la acción que responden a una mirada más allá de la enfermedad en salud mental y que abren el camino a dialogar sobre la salud mental a partir de lo conversado con la población.
La vulnerabilidad en Quibdó, el escenario al que llega el COVID-19
La vulnerabilidad en Quibdó está caracterizada por la precariedad en las condiciones de vida que se ven reflejadas en indicadores como el índice de pobreza multidimensional (IPM), que para 2018 era del 44,4 % y un 78% en el área rural, el tercer valor más alto entre las ciudades capitales, después de Mitú e Inírida. De manera similar, la cobertura de acueducto es de apenas del 25%, siendo el valor más bajo entre las ciudades capitales. Otros indicadores como el déficit cualitativo y cuantitativo de vivienda (63 y 26,4%, respectivamente) también presentan valores altos que se encuentran entre los más críticos de las capitales del país. En el gráfico 1 se presentan algunos de estos indicadores.
Un factor que se suma a este contexto, y que para los entrevistados es fundamental como factor de vulnerabilidad, son las condiciones de empleo, pues la informalidad laboral en Quibdó alcanza valores de 58,4% (11). Esta situación se constituyó en un aspecto que aumentó la incapacidad para asegurar condiciones básicas de subsistencia y fue un impedimento al momento de cumplir con las medidas en las etapas iniciales de la pandemia. Para las mujeres ha sido particularmente difícil puesto que la mayoría de empleos perdidos son informales y los ejecutan mujeres, una de ellas comenta: “(…) antes de esta pandemia yo iba a cuatro lugares hacer aseo, y además hacía en otros lugares, ahora solamente hago aseo en una sola casa”. En este contexto, el desempleo y la informalidad son una preocupación primordial más allá del COVID-19. En el relato se expresa de la siguiente manera: “(…) la verdad no creo que la prioridad sea el COVID, yo creo que sí la parte económica, hay mucha gente que está muy mal económicamente (durante la cuarentena) había un señor mayor, gritaba a grito herido ¡por favor cómprenme!”, para la población salir a la calle a trabajar es prioritario para subsistir”.
Los problemas de la infraestructura en salud y cómo esto se convirtió en escenario de mayor afectación
La vulnerabilidad también se relaciona con la preocupante precariedad de la infraestructura sanitaria, según un informe de la Defensoría del Pueblo de 2014 (12) las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud (EPS) no están en capacidad de atender la población afiliada, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) no cuentan con los servicios que ofrecen, y los recursos de Unidad de Pago por Capitación (UPC) diferencial no se invierten en la atención en salud. Esta situación no mejoró durante la pandemia; según un informe (13) de la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) desde que comenzó la pandemia el departamento reportó limitada capacidad para atender los casos de COVID-19, tal como lo describen en su informe esto se debe en parte a la “poca capacidad de atención en términos de instalaciones, insumos y personal médico” (13) concentrada principalmente en Quibdó.
Indicadores trazadores como la mortalidad materna, perinatal y neonatal ponen de manifiesto la debilidad de los servicios de salud del departamento del Chocó y su capital Quibdó, donde históricamente se presentan valores altos de estos indicadores. En 2020, la razón de mortalidad materna (RMM) en el Chocó fue de 285,9 x 100.000 Nacidos Vivos (nv) (14), ocupando el tercer puesto en las razones más altas a nivel nacional y en Quibdó fue de 138,3 x 100.000 nv. Dicha vulnerabilidad relacionada con los servicios de salud también se refleja en los indicadores del impacto del COVID-19. De acuerdo al índice municipal de afectación por COVID-19, construido por el Observatorio Nacional de Salud (ONS) (15), Quibdó, tanto para el estimado hasta el 30 de septiembre como para el del 30 de marzo se ubica en el quintil de afectación más alto.
Esta situación la perciben los habitantes entrevistados como un empeoramiento de los servicios de salud: “La gente acá le tiene mucho miedo en pandemia de ir a la clínica (…) es un hospital maluco, está al 100% desde hace un mes (…) el nivel de angustia con el hospital es grande”, y es que los servicios de atención colapsaron, los esfuerzos anunciados parecían no responder a la necesidad. Esto limitó el deseo de las personas a usar los servicios, y optaron por postergar la consulta, así lo comentan acerca de la enfermedad de alguien cercano: “(…) me dice yo no quiero ir al médico aquí a operarme de una hernia, no quiero operarme acá de una hernia, ¿por qué?, porque el hospital es horrible (…) mejor en Bogotá (o) Medellín, porque ellos tienen más plata, porque ellos tienen más recursos, porque ellos tienen más capacidad (…) acá todo es como muy limitado”. En la búsqueda de atención en salud, también se consideran los propios recursos y el ingreso; la población al tener pocos recursos no prioriza dicha búsqueda, lo manifiestan como que no les es funcional enfermarse:“(…) la EPS a la que estoy afiliada solamente funciona en Medellín, es decir aquí en Quibdó no me sirve enfermarme” , lo que conlleva a que la construcción de la necesidad en salud se vea limitada y se silencie el malestar e incluso se normalice.
La violencia, ese factor que gesta vulnerabilidades y desenlaces negativos en salud
En las narrativas la violencia emerge como aspecto determinante de bienestar durante la pandemia y factor de vulnerabilidad. El fenómeno de la violencia es reconocido como un determinante de la salud mental (16), que genera desenlaces negativos en salud (17), así como la disminución de la capacidad de respuesta institucional (18,19). El departamento del Chocó ha sido escenario de múltiples formas de violencia, acorde a los datos del Departamento Nacional de Planeación, en el escalafón de la tasa de homicidios en las capitales del país, para el año 2017 Quibdó ocupaba el primer lugar, seguida por Puerto Carreño, Cali y Cúcuta (20).
Y es que la violencia es un factor permanente que se agudizó durante la pandemia, descrito así: “(…) ahora es muy complicado (…) o sea, uno tiene que salir y por tarde a las 5 tiene que estar en su casa porque si le coge las 6 es complicado que llegue a su casa (…) [la gente siente temor] por su vida, a que le quiten el teléfono, a que los chucen, que la violen”. Estas situaciones van acompañadas de dinámicas de poder que se fortalecen por una débil respuesta institucional reforzando el temor en la población, así lo describen: “(…) una vez yo pasé por una construcción y un chico pasó sin taparse la cara ni nada y de día comenzó a disparar, para mí fue demasiado impactante (…) yo me siento la verdad muy insegura”, la sensación de inseguridad se convierte en una experiencia continua en Quibdó y el miedo deviene en una constante en la vida. Así, la violencia consigue incluso desplazar el COVID-19 de las mayores preocupaciones.
Otro tema que preocupa a la gente es el recrudecimiento del reclutamiento de niños, niñas y adolescentes (NNA), impulsado por la desescolarización y la pérdida de ingreso en los hogares durante la pandemia, esto se describe así: “(…) quedan prácticamente los chicos con mucho tiempo y eso es como vulnerabilidad al reclutamiento (…) a que sean víctimas de todo tipo de violencias; acá en Quibdó pasa una dinámica dicen los campaneros, son los que avisan (…) esto es un proceso de reclutamiento más”; está claro que la vulnerabilidad sumada a la coyuntura conforman un espacio fértil para el recrudecimiento de la violencia, lo que genera miedo, zozobra y angustia en la población, emociones que hablan de las dificultades que están pasando.
Dentro de este contexto, las violencias basadas en género (VBG) son también una constante en la ciudad y obedecen al contexto cultural del mismo. Las mujeres entrevistadas manifiestan “(…) miedo en un mundo tan machista, en especial en Quibdó”, reflexión enmarcada en la presencia de un fuerte machismo, donde el acoso callejero es la manifestación constante, lo que redunda en zozobra y miedo; para ellas esto es un contexto que pone a la mujer en peor posición que al hombre; enfatizan que “(…) la cuestión de la mujer es mucho peor”.
El discurso de las violencias se expresa en los roles asociados a las mujeres, ellas se ven relegadas al espacio de lo doméstico, manifestado en la frase “(…) la mujer no se hizo para estar en la calle tiene que estar en la casa”. Esta pauta social es generacional, atada al espacio de la crianza. Algunas mujeres manifiestan que en algún punto de sus vidas dicha violencia era normalizada, pero posteriormente generaron vínculos con personas de otras ciudades o países a través de los cuales se les posibilitó la oportunidad de relacionarse de otra manera.
En el marco de la pandemia una consecuencia es el incremento de las labores de cuidado en el hogar, enmarcada en la división sexual del trabajo (21) y la relación de poder-sumisión en la que se inscriben los roles de hombres-mujeres. Esta situación las hace vulnerables a la dependencia económica y a las VBG. Lo anterior se describe a continuación: “(…) el Chocó siempre ha sido culturalmente muy machista, del hombre, el que manda, y eso es a nivel cultural (…) en pandemia se dispararon los casos de violencia intrafamiliar, de maltrato hacia la mujer, de feminicidio”, también comentan que “(…) se da mucho el machismo, como que el hombre es el que trabaja, el hombre es el que trae toda la plata, a uno lo quieren poner a su dominio”, esta cultura patriarcal se traslada a las instituciones, como lo reporta la Defensoría (12), convirtiéndose en una barrera para la ejecución de medidas de prevención, protección y restitución en el marco de la normatividad que atiende las VBG.
El espacio público es espacio de tensiones y violencia
Otro aspecto que las narrativas ponen de manifiesto como elemento de vulnerabilidad, y que consideran podría generarles bienestar si se interviniera, es el uso adecuado e incluyente del espacio público. En tanto este se considera como un escenario que posibilita el encuentro, la práctica de actividades deportivas, el ocio, las manifestaciones culturales, actividades que en el marco de la pandemia al realizarse en el espacio público generan mayor seguridad y menor contagio. Los habitantes consideran que no hay un uso adecuado del espacio público: “(…) nosotros no tenemos (espacio público) (…) acá ocupan las calles en las que hay acera peatonal, a veces a uno le toca bajarse a las calles y estar expuesto”. Esto dificulta el goce y la movilidad sana para la población, además dicho espacio se convirtió en otro escenario de violencias y lo asocian con el temor, la incomodidad y el miedo.
Si bien durante la pandemia el espacio público ha aparecido como un lugar que permite el encuentro, en Quibdó esta experiencia no es favorable, es leída como otro lugar donde se presentan tensiones, sobre todo para las mujeres que se exponen al acoso callejero, esto se manifiesta de la siguiente manera: “(…) hay mucho hombre (en la calle) que son muy guaches, son muy pasados, que tienden a cogerlo a uno, son muy pesados, muy pasados, uno se siente muy incómodo”, es así que se convierte en un escenario que expone la vulnerabilidad de las mujeres.
La violencia que se presenta en el espacio público le niega un espacio de bienestar a la población, es el caso del tránsito por el Malecón y el río Atrato, que se referencian como los únicos lugares para realizar actividades al aire libre, pero en los que de nuevo aparecen las tensiones. Así lo relata una habitante: “(…) una amiga nos contó que una vez ella fue sola (…) y un chico (…) empezó a invadirla (…) solo era mirándola, mirándole el cuerpo, el trasero, los senos”, estas situaciones se normalizan porque eludir el espacio público y hacer uso de este para el tránsito es inevitable, y en el caso de las mujeres las obliga a incluir en su vida estrategias para evadir el acoso, lo cual les genera angustia y malestar.
En síntesis, en Quibdó los espacios públicos son insuficientes al momento de desarrollar actividades de ocio, cultura, prácticas deportivas que, en un escenario de pandemia como la actual, podrían posibilitar la ejecución de encuentros y actividades de manera más segura y favorecer la salud física y mental de la población. Los pocos espacios que existen tienen tensiones en su uso y algunos son escenario de violencia, particularmente contra las mujeres.
Vivir con miedo: entre la fatalidad y el silencio
El contexto de vulnerabilidad descrito, sumado a las medidas y los efectos directos de la pandemia como la enfermedad y muertes de personas cercanas, provocaron la manifestación de sentimientos de miedo, angustia y zozobra. No obstante, se constata una especie de normalización de la situación general, lo que a su vez redunda en un silencio frente a los malestares de su salud física y mental, esto se relata así: “(…) uno [está] acostumbrado o normalizado situaciones y cuando usted normaliza o se acostumbra a situaciones lo ve como que es algo que hace parte del diario vivir y no lo ve como un problema (…) eso pasa en la salud mental”. Normalizar su contexto –violento y precario- se relaciona con el silencio, porque aquello que es normal no es necesario hablarlo, parece entonces que una manera de transitar el malestar, exacerbado por la pandemia, es el silencio y el miedo: “(…) hemos aprendido que no podemos hablar y si hablamos nos matan, o si hablamos nos violan, o si hablamos pasa algo grave (…) es ese miedo constante que hay en el Chocó”.
La suma de los factores expuestos lleva a la normalización, esto es descrito por un habitante: “(…) la normalización de todos estos aspectos, la violencia (…) esto no es algo que salió de la noche a la mañana sino que ya está llegando a su punto cumbre, en este proceso que ha empezado no solo desde ayer sino que ahora se agudizó más con el tema de la pandemia, porque la pandemia, no es un secreto, que generó mucho desempleo, mucha hambre y sumado el hambre y el desempleo, pues ya existía, entonces se generó un caos total donde todo el mundo ya busca a sobrevivir su vida”. La búsqueda de la supervivencia que acompaña el silencio y la normalización son parte del mecanismo adaptativo a la situación que han tenido que vivir, ese ánimo de rendirse frente a su situación porque consideran que nada se puede hacer, lo que expresa ese sentimiento de fatalidad que acompaña los relatos.
A pesar de la normalización de la situación y lo que en apariencia es la no existencia de problemáticas de salud mental, está claro que la situación es mucho más compleja. La salud mental acá leída a través de las emociones permite comprender que las personas a su realidad le aducen el miedo, la zozobra, el temor y la incomodidad derivados del contexto violento y tensionante en el que viven. La normalización parece fomentar la poca importancia que se la da a la salud mental y se suma a la falta de reconocimiento social e institucional: “(…) la comunidad conoce muy poco acerca de lo que consiste la salud mental (desde las instituciones) no se le ha dado la fuerza que se requiere para que la gente sienta que es un tema que debe estar en la agenda”.
Es necesario problematizar lo que sucede con la salud mental puesto que si bien parece ser invisible y “no hay conciencia de lo que es”, los habitantes consideran que el incremento de la violencia durante la pandemia se debe a la salud mental no tratada, así lo narran: “(…) uno percibe que las personas actúan como que ya no tiene nada más que perder, como que <ay yo hago esto y punto porque no hay un mañana> (…) la mayoría de los muertos de estos tiempos no han conocido ni siquiera su cédula (…) los conflictos se han agudizado al interior de las familias (…) y son producto de la salud mental no tratada”, esta afirmación deja entrever que los comportamientos violentos, si bien entrañan inconformidades personales (22), son respuesta también a situaciones contextuales contradictorias y tensiones sociales que se han exacerbado durante la pandemia.
Recomendaciones
En el contexto de las múltiples problemáticas sociales en Quibdó, el COVID-19 aparece en los relatos como un asunto más que se suma a las condiciones señaladas. Y a pesar que no es prioritario, de acuerdo al análisis de las narrativas, sí ha generado miedo, angustia y preocupación. No obstante, en un contexto de alta vulnerabilidad, la gente se ve obligada a establecer prioridades y ocuparse de otros asuntos, por lo que el COVID-19 no es su única prioridad. Finalmente, para poder comprender cómo la gente ha entendido y percibido su salud mental es necesario enfocarse en cómo construyen y transitan las personas su salud; construcción de la que hacen parte también factores sociales, económicos y políticos.
Por resultado, se tiene que el silencio y el miedo que son factores individuales se gestan alimentados por la falta de recursos, la violencia y la precariedad de los servicios de salud. En esa medida lo que aparenta ser un olvido de su salud mental, debe verse entonces en términos de su contexto, por lo que no debería ser menor preocupación para la política pública en salud, que debe considerar aquellos asuntos que ocupan la vida de las y los quibdoseños como la violencia, la débil oferta en servicios de salud e infraestructura hospitalaria, que al igual que la falta de empleo, deben ser atendidos de manera urgente.
Otro elemento a considerar son las actividades del ocio, con énfasis en la urgencia de crear espacios de acceso público incluyentes para el disfrute de actividades en procura del bienestar individual y colectivo. El deporte es una de estas actividades que requieren un espacio propicio para su práctica: “(…) hay unos grupitos que se dedican a jugar fútbol, no hay una cancha como tal, pero si hay un lote donde ellos ponen unos palos y en ocasiones hacen torneos entre ellos mismos, y el barrio va a apoyar. Es como una forma de distraerse un poquito del ambiente que se vive”, pero se requiere de infraestructura con enfoque de género para su realización, al igual que políticas que prevengan y atiendan las formas de violencia mencionadas. Es necesario considerar la relación con los ríos que debe ser explorada puesto que esos encuentros en la naturaleza parecen disminuir la soledad que acompaña la vida durante la pandemia.
Es necesario considerar elementos estructurales que son problemáticos y deben ser intervenidos, puesto que constituyen vulnerabilidad y exponen a las personas a peores desenlaces en salud. Es por eso que el llamado es a realizar estrategias que den mejores oportunidades de educación y trabajo, enmarcadas en políticas integrales que consideren la participación política. Esto se resume así: “(…) usted puede traer todos los grupos de militares, toda la policía al Chocó, a Quibdó, y pueden capturar a todos los jóvenes que están delinquiendo y al otro día se van y aparecen otros jóvenes más porque simplemente están cortando las ramas del árbol (…) ¿las causas cuáles son?, la inversión social, el tema de la educación (…) pero no es simplemente vaya a estudiar sino el transporte para ir a estudiar, los elementos, los cuadernos”. En definitiva, lo que se necesita son políticas públicas en sincronía con aspectos culturales y ambientales, que fortalezcan la participación política y ciudadana, considerando la protección de los derechos de hombres y mujeres a través de políticas enfocadas en eliminar la vulnerabilidad.
La construcción de políticas públicas en la región debe reconocer e incorporar el trabajo de las organizaciones comunitarias, entre las que se encuentran proyectos productivos, organizaciones de mujeres y aquellas que buscan empoderar a los jóvenes de la región, entre otras. Dicho reconocimiento será un paso para el cumplimiento de objetivos en pro del bienestar de las y los habitantes, toda vez estas organizaciones conocen las necesidades y recursos de la población.
Por otro lado, es imperante que la política pública en salud se ocupe de las secuelas de la actual pandemia, ya que, al parecer, instrumentos similares a la encuesta de Pulso Social del DANE no parecen captar con precisión. Para esto, son necesarias acciones transectoriales con enfoque territorial y el fortalecimiento institucional con el objetivo de brindar garantías a la población, que les permita afrontarlas sin que se generen cargas a su salud física y mental con secuelas futuras, quizás insuperables.
La construcción de políticas públicas en la región requiere reconocer e incorporar el trabajo de las organizaciones comunitarias, entre las que se encuentran proyectos productivos, organizaciones de mujeres y aquellas que buscan empoderar a los jóvenes de la región, entre otras. Dicho reconocimiento será un paso para el cumplimiento de objetivos en pro del bienestar de las y los habitantes, toda vez estas organizaciones conocen las necesidades y recursos de la población.
Por otro lado, es imperante que la política pública en salud se ocupe de las secuelas de la actual pandemia, ya que, al parecer, instrumentos similares a la encuesta de Pulso Social del DANE no parecen captar con precisión. Para esto, son necesarias acciones transectoriales con enfoque territorial y el fortalecimiento institucional con el objetivo de brindar garantías a la población, que les permita afrontarlas sin que se generen cargas a su salud física y mental con secuelas futuras, quizás insuperables.
La construcción de políticas públicas en la región requiere reconocer e incorporar el trabajo de las organizaciones comunitarias, entre las que se encuentran proyectos productivos, organizaciones de mujeres y aquellas que buscan empoderar a los jóvenes de la región, entre otras. Dicho reconocimiento será un paso para el cumplimiento de objetivos en pro del bienestar de las y los habitantes, toda vez estas organizaciones conocen las necesidades y recursos de la población.
Sembrar semillas, sembrar el pensamiento: transformar las violencias basadas en género al interior de comunidades indígenas en Colombia
En Colombia, el 79% de la población indígena se concentra en centros poblados y áreas rurales dispersas (1), factor que aumenta el riesgo de sufrir violencias externas, como la ejercida por parte de actores armados, e internas, por la imposibilidad de atención y denuncia inmediatos, así como el limitando el acceso a la respuesta institucional. Las VBG son de interés a la salud pública puesto que tienen repercusiones a nivel individual y colectivo en la salud física, mental y emocional de las víctimas (2–4). Es considerada como una grave vulneración a los derechos humanos por diversas declaraciones y convenciones multilaterales (5,6) y se han hecho llamados dirigidos específicamente a la protección y salvaguarda de las mujeres indígenas (7,8). Este fenómeno es producto de las desigualdades de poder en las sociedades que empiezan por la determinación del género a partir del sexo al nacer y la asignación de roles y conductas durante el transcurso del ciclo de vida. Así pues, las sociedades han otorgado al hombre y a lo masculino una posición de poder, privilegios y esfera pública, respecto a la mujer y lo femenino que ha sido considerado de menor valor social, inferior y doméstico, dando lugar a la reproducción de la inequidad y la supremacía de un grupo sobre el otro a partir del ejercicio de la fuerza física, psicológica, económica u otra (9–11). Se ha documentado que las VBG pueden afectar a mujeres de todas las edades y contextos siendo más frecuentes los entornos domésticos, de pareja, escolares y a causa del conflicto armado (12,13).
Las VBG contra las mujeres en los pueblos indígenas no son exclusivas de la pandemia y deben ser examinadas a partir de los elementos estructurales como la interseccionalidad entre género y raza, que da lugar a un incremento del riesgo de ser víctima de agresiones y violencias solo por el hecho de ser mujeres autoreconocidas como indígenas (14). Además, circunstancias tales como la discapacidad o condición de movilidad física diversa, la expresión de orientación o identidad sexual no hegemónica, el empobrecimiento y las condiciones de vida precarias que se materializan en el escaso acceso a distintos servicios de atención, pueden agudizar la problemática. Esto se conoce como polivictimización (6,15). Las mujeres indígenas en Colombia desde años recientes han llamado la atención sobre situaciones de agresiones en su contra, sucesos que atentan directamente contra la pervivencia material y cultural de las sociedades indígenas. En este orden de ideas, el objetivo de esta investigación es caracterizar las expresiones y reportes de casos de VBG contra mujeres indígenas durante la pandemia.
Este estudio de corte cualitativo con enfoque fenomenológico hermenéutico y perspectiva de análisis basado en género se desarrolla a partir de fuentes primarias y secundarias de información. Parte de seis entrevistas semi-estructuradas a mujeres lideresas indígenas de la región amazónica –Caquetá, Guainía, Vaupés, Guaviare y Putumayo–, y tres a personal referente étnico de instituciones oficiales de Colombia del orden nacional. De igual forma, incluye una revisión bibliográfica de informes de organizaciones indígenas, de entidades nacionales y de sistemas integrados de información sobre eventos de salud y violencias de género.
Las expresiones de VBG durante la pandemia en las comunidades indígenas y el registro de casos
Según el Sistema Integrado de Información sobre Violencias de Género (SIVIGE), entre 2015 y 2020, en más del 75% de los casos de violencia registrados en comunidades indígenas, la víctima vivía con el agresor y en más del 70% de los casos la agresión ocurrió en la vivienda (Tabla 1). Durante el 2020, primer año de la pandemia, las características son similares, aunque se registró un mayor porcentaje de agresiones en el entorno de la vivienda (80,15%), hecho que pudiese estar relacionado con la medida de confinamiento. Al respecto, un testimonio de una de las entrevistadas señala: “Prácticamente las violencias se han explotado con la pandemia porque mantenemos encerrados digámoslo así, en los hogares tanto el padre y la madre pues están juntos y los niños también por lo que no se puede salir y se generan tensiones. Entonces, más que todo cuando apenas comenzó la pandemia fue donde más se logró obtener la violencia intrafamiliar en los hogares y eso que hay mandatos en las comunidades, solo que no se cumplen y afuera no hay a quien acudir tampoco” (Lideresa pueblo Inga).
En los registros disponibles, con corte a 15 de septiembre de 2020, hay un descenso tanto en el número total de agresiones contra mujeres indígenas, como en el porcentaje de víctimas que conviven con el agresor, indicador que pasa del 75% en 2019 al 57,16% en 2020 (Tabla 1). Esto puede interpretarse de dos maneras, no necesariamente mutuamente excluyentes: en primer lugar, un potencial subregistro atribuido a limitaciones en el acceso a las entidades competentes por las medidas tomadas en el marco de la pandemia, pues en los cinco años anteriores a esta el registro de las VBG en poblaciones indígenas se encontraba en un claro aumento; y que las mujeres indígenas víctimas de VBG durante la pandemia hayan sido agredidas por más personas de la comunidad o resguardo diferentes a sus familiares convivientes (Tabla 1). En suma, una de las entrevistadas argumenta sobre el subregistro la baja capacidad de respuesta institucional y el miedo a denunciar:
“A mí me llegan a contar: ‘mira qué pasó’, uno se entera de lo que sucede dentro de la comunidad, pero son casos que no se registran, son casos que no ven la luz aunque son ciertos, entonces a veces uno sabe que sí están sucediendo las cosas pero no se recurre al Capitán aunque sea la autoridad, pero la persona no va allá por miedo, porque ella sabe que no le van a solucionar nada, y muchas veces si se va a la entidad digamos la Comisaría de Familia allá tampoco le solucionan nada o la están intentando mandar a la Policía a que ponga demanda o que espere cuando llegue la siguiente campaña de violencias al resguardo. Eso así no sirve” (Lideresa pueblo Bora).
De acuerdo con los registros de eventos del SIVIGE los porcentajes de violencia física y violencia psicológica aumentaron durante el primer año de la pandemia respecto a los tres años anteriores, mientras que los de violencia sexual, negligencia y abandono son los más bajos registrados históricamente (Tabla 2).
El Sistema Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA consigna cifras más altas en casos de VBG contra población indígena durante el 2019 y 2020, comparado con el SIVIGE; 2.840 casos y 2.031 respectivamente. Sumado a esto, cuentan con información para el 2021 con corte al 20 de septiembre y el registro de 1.423 casos. Por su parte, el Sistema de Información Red de Desaparecidos (SIRDEC), presentado en el seminario epidemiológico sobre el análisis de cifras de violencia en clave intercultural en pueblos indígenas en el 2020 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) (16), registra una caracterización poblacional demográfica y en suma consigna las etnias y lesiones fatales (muertes) y no fatales (violencias sexuales; agresiones y asaltos y violencia intrafamiliar).
Violencias sexuales contra población indígena
El registro de las violencias sexuales contra población indígena reportadas al SIRDEC aumentó de forma notoria durante el primer año de la pandemia respecto al 2019 en 27 de los 32 departamentos de Colombia (Gráfico 1). Llama la atención el bajo registro en los departamentos de la Orinoquía y Amazonía que son de alta presencia de pueblos indígenas. En dichas zonas existen notorias barreras de acceso a la atención institucional y escasa oferta de servicios del Estado (16).
En el SIRDEC se distinguen los delitos sexuales entre abusos sexuales y asaltos sexuales. Durante el 2020, el registro de circunstancias de violencia sexual contra población indígena correspondió a un 92% de abuso sexual, respecto a un 8% de asaltos sexuales. La caracterización cualitativa del INMLCF menciona que los abusos sexuales se cometen mayoritariamente contra niñas y niños por parte de figuras de autoridad adultas, familiares o capitanes de comunidad y suele ocurrir que por cada agresor hay una o más víctimas. En los asaltos sexuales las víctimas son fundamentalmente mujeres, por cada víctima hay uno o más agresores y suele darse en un evento único agudo que involucra violencia física o psicológica (16).
Los asaltos sexuales registrados del 2020 corresponden a los pueblos Wayuu, Nasa, Curripaco, Cubeo, Hitnu, Embera-Chamí, Betoye y Arhuaco. Los abusos sexuales durante el mismo año se registraron en 33 pueblos indígenas siendo los más recurrentes el Wayuu con 37 casos, el pueblo Nasa con 16 y el pueblo Embera Chamí con 11, Makaguaje con ocho y Embera, Wiwa y Sikuani con seis cada uno. Así, se evidencia que las VBG en los grupos indígenas se presentan en comunidades a lo largo y ancho del país entre los pueblos indígenas más numerosos; Wayuu: 380.460 personas – Nasa: 243.176 personas, y entre los menos poblados y en riesgo de extinción Betoye: 127 personas – Hitnu: 513 personas (1).
En el examen a profundidad de la dimensión de la violencia sexual contra población indígena es posible observar que las mujeres y niñas son 10 veces más afectadas que los niños y hombres y los perfiles más recurrentes de los perpetradores de estos delitos corresponden a tío/tía, conocido, padre, primo y padrastro. Durante el primer año de pandemia la violencia sexual al interior de las comunidades ha afectado principalmente a la niñez y juventud indígena a nivel nacional en las edades de 5 a 17 años con el 84% del registro total. “Las causales deben examinarse a mayor profundidad en relación a las condiciones de la pandemia; la imposición de confinamiento en los resguardos, la desescolarización por falta de conectividad y disponibilidad de aparatos electrónicos, la falta de ocupación del tiempo libre de víctimas y victimarios, entre otros” (trabajadora sector salud nivel departamental región Orinoquía), identifica como posibles explicaciones una de las servidoras públicas entrevistadas.
Violencias intrafamiliares contra población indígena
La violencia intrafamiliar comprende aquella ejercida contra la pareja, al interior de la familia y contra niños, niñas y adolescentes, se trata de un tipo de VBG que el SIRDEC registra identificando sus factores desencadenantes (Tabla 3). Llama la atención que, según esa clasificación, el 60% de los casos corresponden a atributos perceptivos (intolerancia, machismo y celos, desconfianza, infidelidad) que no se nombran como abusos de autoridad o poder, asignaciones de roles condicionantes de género -femenino como sumiso y masculino dominante-, ni como reproducción de las relaciones desiguales de poder. El tercer desencadenante (consumo de alcohol o sustancias psicoactivas), con 27% ha sido identificado como una problemática instaurada en las comunidades: “ (…) las sustancias psicoactivas hacen las situaciones todavía más fuertes e inmanejables, esto lo venimos hablando desde hace años que además de la chicha se toma cerveza, aguardiente y ahora las drogas todo en las comunidades, es un problema de todas las comunidades” (Lideresa pueblo Desano).
La respuesta institucional y de las organizaciones indígenas
En 2015, la Organización Nacional Indígena de Colombia (ONIC) reconoció las preocupantes situaciones que enfrentan las mujeres y niñas indígenas en los resguardos y territorios ancestrales a causa de las diversas formas de violencia y prácticas nocivas en donde se transgreden las leyes de origen y derecho mayor que constituyen el primer mandato para garantizar la pervivencia cultural y física de los pueblos acorde a las cosmovisiones propias (17). En relación con esto, los agentes del Sistema Nacional de Bienestar Familiar (SNBF), la ONIC, otras organizaciones indígenas y organismos de cooperación internacional, dan lugar a la estrategia interinstitucional e intercultural para el abordaje integral de las violencias de género y prácticas nocivas en pueblos indígenas.
Desde esta instancia, se desarrollan acciones coordinadas para dar atención diferencial a las víctimas indígenas de VBG mediante la creación y articulación de rutas comunitarias e institucionales, así como el fortalecimiento de autoridades y comunidades indígenas en la prevención y erradicación de las violencias acorde a los planes de vida de los pueblos. Estas se realizaron entre el 2013 y el 2018 en los departamentos de Putumayo, Cauca, Guainía, Córdoba, Vaupés y Casanare con las etnias Kamentsa, Inga, Nasa, Totoró, Coconuco, Curripaco, Puinave, Piapoco, Embera Katío, Bara, Cubeo y Maiben Masiware (18), y fueron priorizadas ante el conocimiento de casos alarmantes que requerían intervenciones inmediatas en dichas comunidades.
Sin embargo, aunque estas acciones aportaron aprendizajes significativos sobre las barreras de acceso a atención en salud, protección y justicia –asociadas a los factores de dispersión territorial y geográfica–, y en algunos de los casos desarrollaron rutas de atención integral comunitarias para activar ante la presencia de casos de violencias, persisten limitaciones en cuanto al aprendizaje de los mecanismos y de la ruta de denuncia y atención de los casos por parte de las mujeres y de las lideresas. Es decir, no se tienen las herramientas apropiadas para orientar la vía institucional a la que se puede acudir y también existe desconfianza en relación con la respuesta que puedan dar estas instituciones. Esto se hizo más notorio durante la pandemia y se agravó ante las limitaciones del acceso derivados de las medidas:
“(…) porque a nosotras en el caso de violencia intrafamiliar o abuso sexual en una comunidad, nosotras las mujeres indígenas no tenemos claro qué es la ruta, menos ahorita en plena pandemia si no se sabe si estén o no en el municipio, dónde dirigirse en caso de una violencia o en caso de un abuso; (…) o sea no está claro si el marido la golpeó en su casa pues allá se quedó porque no sabe dónde irse, ¿entonces qué hace la mujer indígena?, pues queda volando porque no tiene ese apoyo psicológico, no tiene ese apoyo ni productivo porque una mamita no tiene dónde recurrir”. (Lideresa pueblo Bora).
A pesar de los esfuerzos mancomunados para la concientización y erradicación de las VBG al interior de pueblos indígenas, las acciones son aisladas y poco acogidas comunitariamente. Se evidencian barreras para acudir a los mecanismos tanto internos como de las instituciones: “en los monitoreos que hago a las comunidades conozco reiterados casos de violencias que resultan desatendidos en el momento que ocurren y que por tanto tampoco son notificados, uno se entera cuando ya han pasado semanas o meses y la víctima después de ese tiempo ya no va a ir a poner denuncias” (trabajador sector protección nivel nacional). Es en situaciones como la actual pandemia que relucen problemáticas históricas desatendidas; débil respuesta institucional por ausencia en áreas dispersas, desconfianza y desconocimiento de las comunidades para acceder a los servicios. Al respecto, el INMLCF señala: “no es fácil precisar la dimensión y estructura de la violencia contra las mujeres indígenas, niñas, niños y adolescentes, dada la dispersión geográfica, la falta de datos estadísticos desagregados y el alto subregistro de casos reportados por las instituciones que hacen parte de la ruta de atención integral de las violencias” (19).
Esto supone como primer reto para la institucionalidad hacerse presentes en las áreas de predominancia indígena con el fin de rastrear las VBG directamente en las comunidades para así combatir el subregistro y diligenciamiento impreciso. Además, de este forma se puede buscar garantizar un reconocimiento de los derechos especiales de la población indígena mediante el respeto por los usos y costumbres, al formular adecuaciones socioculturales pertinentes para la prestación de servicios de atención integral y consolidar políticas públicas con programas de largo aliento con enfoque intercultural de prevención y erradicación de VBG en conjunto con las autoridades indígenas. Se debe pensar la necesidad de la respuesta institucional desde las estrategias preventivas y formativas y no exclusivamente dirigidas a atender casos una vez se han consumado las agresiones y violencias. De esta forma se podrían evitar hechos como el que relata una entrevistada:
“(…) veíamos a nuestras compañeras golpeadas, muchas veces nos llamaban nos contaban las diferentes situaciones en su casa, entonces nosotros fuimos al Bienestar Familiar y nos mandaron una comisión; pero las mujeres maltratadas no contaron a los psicólogos nada, antes públicamente lloraban contando sus situaciones y todo, pero cuando ya llegó el momento de la asamblea se quedaron calladas y que eso eran chismes y que ellas no podían hablar; esa fue la situación al principio de la pandemia pero eso viene de antes, es muy complicado que las mujeres se abran a hablar con desconocidos que llegan una vez por unas horas y nunca vuelven y ellas quedan ahí con el problema y las de Bienestar tampoco sin poder hacer nada” (Lideresa pueblo Piapoco).
Así, se hace evidente la necesidad de realizar intervenciones que consideren la población objetivo para aportar a la construcción de alternativas mediante programas concertados con las lideresas en las comunidades donde ellas apalanquen los procesos con base en mecanismos propios y el apoyo del fortalecimiento institucional con enfoque de derechos. En conjunto, se resalta la importancia de abordar tres ejes fundamentales en la erradicación de las violencias al interior de los pueblos: 1) garantizar la efectiva capacidad de respuesta de las instituciones en todos los territorios nacionales; 2) articular la respuesta institucional con los mecanismos propios que lideran las mujeres en las comunidades; y 3) reconocer a las mujeres indígenas como cohesionadoras sociales de sus culturas, portadoras de los conocimientos en salud propia, bienestar y buen vivir.
Reflexiones de lideresas sobre el rol de las mujeres indígenas a partir de la pandemia
Las mujeres indígenas de los 115 pueblos autorreconocidos en Colombia tienen amplio conocimiento sobre el origen de sus culturas, las cosmogonías y cosmovisiones que cimientan sus prácticas tradicionales al igual que de los usos y costumbres que orientan el derecho mayor de cada pueblo, también tienen en común los saberes de la medicina propia para el autocuidado, las protecciones -conocidas desde la salud occidental como acciones de prevención-, y el restablecimiento de la armonía, el bienestar y el buen vivir en las comunidades que comprende los niveles colectivo, familiar e individual (20). Al respecto, frente a las preguntas por cuáles son los mecanismos de afrontamiento propios ante los casos de VBG en las comunidades la respuesta generalizada fue una asociación al ejercicio de la chagra o conuco (cultivo) porque en el quehacer de la siembra y cosecha al igual que en los productos y preparaciones se genera el proceso de reconocimiento de las situaciones que afectan el bienestar de las personas, se generan intenciones de sanación y se da tiempo al tránsito de los malestares y afecciones.
Así pues, la práctica de la chagra no es una actividad agrícola o de subsistencia fundamentalmente, ya que tiene, por un lado, el propósito de obtener frutos, bejucos, raíces o yerbas dado que cada una de estas tiene propiedades singulares que aportarán alivio a quienes la consuman. Por el otro, esta actividad comprende el involucrarse en todo el proceso de cuidado de ese producto, es ahí donde reposa el entendimiento de los saberes medicinales de las mujeres indígenas:
“Lo que a nosotras nos pasa es que le cogemos afecto a eso porque eso viene de nuestras mamás, de nuestras abuelas que a veces no le decían a uno, sino que ellas iban y hacían y así aprende uno viendo, repitiendo. Ya más grande me decían a mí: siembre maní, siembre ñame, siembre esta semilla de uva, siembre esta semilla de chontaduro, porque usted está sembrando su corazón ahí, pero yo nunca le entendía ¿Cómo así que yo estoy sembrando mi corazón?, pero yo nunca le entendía ¿Cómo así que yo estoy sembrando mi corazón?, pero actualmente me di cuenta que era bueno, tú siembras ahí y estas sembrando todo tu ser ahí, ¿a quién? a la madre tierra porque de ahí venimos y todo lo que necesitamos para estar bien viene de ahí también entonces yo entendí que uno siembra con todo su pensamiento y que con eso fertilizaba el fruto” (Lideresa pueblo Uitoto).
A partir de este tipo de reflexiones, algunas de las entrevistadas mencionaron como contradictorio que una crisis mundial como la pandemia por COVID-19, la cual ha dejado inenarrables pérdidas y sufrimientos, en suma al complejo fenómeno de las VBG dentro de las comunidades, hubiera significado a la vez el retorno a las prácticas ancestrales donde se fundamenta el origen y se valora el rol de las mujeres indígenas a partir del trabajo en la chagra: “En la siembra y la recogida se ha visto un cambiar en la mentalidad no de las mujeres porque ese siempre está en la mujer indígena comunitaria sino en las familias, me han dicho a mí que a partir de eso se ha permitido la unión familiar porque así se comparte, hay toma de decisiones también en qué sembrar, eso es diálogo y buen pensamiento para la comunidad”. (Lideresa pueblo Tabore).
Para muchas mujeres indígenas la exigencia por el reconocimiento de sus liderazgos que buscan erradicar las violencias está intrínsecamente ligado a la valoración de sus prácticas tradicionales. También, de la autonomía para aportar al bienestar propio y de sus comunidades con las bases culturales y ancestrales de las que son salvaguardas. Una lideresa aporta una reflexión adicional:
“¿De esta pandemia de este COVID-19 qué aprendiste? El ya te dejó alguna enseñanza, ¿Qué aprendiste?, o es que solamente se dedicó a mirar que la epidemia y la epidemia y mató y mató, y mató, yo particularmente del COVID aprendí: tiempo de reflexión espiritual, tiempo de reflexión mental, sanación, de sembrar semillas de fruto y de sembrarle conocimiento propio a los hijos preparando lo que venga a futuro” (Lideresa pueblo Uitoto).
A manera de síntesis, y aclarando que existen diversidad de enfoques y apreciaciones sobre la pandemia por COVID-19 y las violencias presentes dentro de las comunidades indígenas, hay un concepto que para los testimonios conocidos ata ambos fenómenos; se refiere a la importancia de volver al origen con el objetivo de formular desde allí los procesos organizativos de fortalecimiento que requieren los pueblos indígenas tanto para ejercer su autogobierno, garantizar su salud entendida como el buen vivir y pervivir como culturas libres de violencias.
Consideraciones finales
El fenómeno de las violencias de género al interior de pueblos indígenas en Colombia tiene múltiples abordajes, causales y elementos que permiten su instauración en la cotidianidad de las comunidades en los contextos de resguardos y de habitación en las ciudades. Sumado a esto, la llegada de la pandemia saca a relucir precariedades de infraestructura y servicios dispuestos a esta población a nivel nacional y la ausencia de adecuaciones socioculturales sólidas que les permitan a las personas indígenas acceder a servicios de atención y salud efectivos, de manera oportuna y con posibilidades de mejoría de las situaciones de vulneración en que se encuentran. Este cruce de variables bajo la óptica de la salud pública presenta escenarios preocupantes de perpetuación ante las inequidades y desatenciones estructurales a las que están sujetas las personas indígenas.
Las alternativas para transformar esta realidad social que enfrentan miles de personas indígenas están en la concientización inmediata del problema de las VBG como un fenómeno distendido nacionalmente que requiere el compromiso institucional de los sectores de salud y protección con actuaciones inmediatas pero sostenidas en el tiempo. Dichas actuaciones deben ser planeadas y coordinadas entre autoridades indígenas y autoridades institucionales oficiales con el apoyo de las personas indígenas conocedoras de las situaciones; capaces de aportar explicaciones a las causales y de proponer metodologías de abordaje a cada miembro en la comunidad para así generar los cambios estructurales que se requieren con el fin de poder concebir las violencias de género como una cultura instaurada en las comunidades, que extermina tanto a las personas que son víctimas como al pensamiento de las cosmovisiones.
Diversidad sexual y COVID-19: estudio de caso sobre la experiencia de la comunidad trans viviendo el contexto socio estructural colombiano
La pandemia aumentó las desigualdades e inequidades en salud de las poblaciones que tradicionalmente son vulnerables (1). Dentro de las poblaciones vulnerables, las minorías sexuales han experimentado constantemente pobres indicadores de salud cuando se comparan con la población heterosexual (2,3). Con la pandemia se reportó un aumento en sus problemas de salud física, emocional y psicológica (4–6). Dentro de estas minorías sexuales, la comunidad trans es la que sistemáticamente presenta mayor vulnerabilidad y problemas en sus indicadores de salud (7,8).
La presente sección plantea un estudio cualitativo a través de un estudio de caso, centrado en la experiencia de la comunidad trans en el contexto social colombiano impactado por la pandemia. Indaga sobre las experiencias de discriminación, estigma y violencia que se dan en este contexto. Además, analiza el efecto de la medida de restricción de circulación en Bogotá entre el 13 de abril al 11 de mayo del 2020 que se basó en el género (medida de pico y género). Para su análisis, el estudio utiliza el marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) (9) y la teoría del estrés de minorías (TEM) de Meyer (10). El marco de los DSS plantea que el contexto en que las personas viven, se desarrollan y trabajan explica las desigualdades e inequidades en salud (9), mientras que la TEM propone que el estigma, el prejuicio, y la discriminación crean un ambiente social hostil, eventos maltratantes, violentos y estresantes que causan el exceso de prevalencias de problemas de salud en las minorías de diversidad sexual (10).
El estudio de caso se basa en el análisis de cinco entrevistas semiestructuradas a personas trans y personal de instituciones de ayuda a personas trans. Además, se exploran relatos de experiencias que las personas trans tuvieron con la medida de pico y género en Bogotá, haciendo una búsqueda en noticias digitales de periódicos (El Espectador y El Tiempo) y capturando expresiones en las redes sociales de la comunidad trans (Twitter y Facebook). El gráfico 1 describe los principales temas abordados en las entrevistas y en la búsqueda de información. Las categorías de análisis narrativo del estudio de caso se derivan de los modelos DSS y la TEM. Los modelos teóricos originales de referencia incluyen mayor detalle e interacción entre sus componentes.
Las categorías de análisis guían secuencialmente la narrativa del estudio de caso y ayudan a comprender cómo se materializan los efectos de discriminación, estigma y violencia en las personas trans. Una persona que vive en el contexto social colombiano experimenta simultáneamente todas estas categorías. La narración del estudio de caso comienza con una descripción de la percepción del contexto social y las experiencias de discriminación, estigma y violencia que viven las personas trans, luego se describe el impacto que producen esas experiencias en la salud. Las narraciones de las personas entrevistadas hacen referencia al contexto que normalmente viven, exacerbado ahora por la pandemia.
La experiencia de una mujer trans, narrada en prensa en la vigencia de la medida de pico y género en Bogotá (11), nos sirve como punto de partida para comprender la importancia del análisis del contexto social y sus efectos en la salud y el bienestar:
El sábado 18 de abril del 2020, día autorizado para circulación de mujeres en la vigencia de la medida de pico y género en Bogotá, Daian regresaba a su casa cuando su vecino la insultó y la apuñaló por circular el día de mujeres. Pero este odio no era nuevo, los insultos de su vecino eran rutinarios desde que Daian empezó a revelar su transición a los 17 años. Desde ese inicio ha sido víctima de violencia, ha sufrido rechazo social y familiar. El ataque de su vecino fue el segundo registrado en su vida de mujer trans, cuando empezó a revelar su identidad de género un hombre la golpeó y la apuñaló siete veces. Daian ya ha sobrevivido a dos ataques de odio que le han provocado profundas depresiones. Su historia se repite con las personas trans en varios ámbitos del contexto socio estructural del país.
Percepción del contexto social y experiencias de discriminación, estigma y violencia
La percepción social se traduce en el contexto de desarrollo de la persona trans. Ese ambiente social puede crear entornos estresantes que han sido descritos en la TEM como conductores de problemas de salud mental, que se dan específicamente en personas que pertenecen a grupos minoritarios estigmatizados (10,12).
A la pregunta sobre cómo perciben que la sociedad colombiana ve a las personas trans y la descripción de ese contexto social, modificado por la pandemia, varias de las personas entrevistadas estructuran sus respuestas con un modelo de análisis desarrollado por la Fundación Grupo de Acción y Apoyo a Personas Trans (GAAT): el modelo PREDIVA (Prejuicios, Representaciones Sociales, Exclusión, Discriminación, Invisibilización, Violencias, Aniquilación) que explicaría mediante la acción de sus componentes cómo se anula o aniquila una vida trans (13):
“(…) dentro de la organización incluso elaboramos un modelo de análisis también para mirar las violencias, la discriminación, que se llama el modelo [PREDIVA], que es un modelo en acrónimo realmente lo que traduce son como, estas causas, medios y fines que tiene la aniquilación de nuestras experiencias y la aniquilación no solamente leída como la ausencia del cuerpo físico sino también la aniquilación entendida como invisibilizaciones, discriminaciones y siete tipos de violencia que hemos caracterizado que vivimos las personas trans a lo largo de nuestra experiencia cuando la asumimos públicamente” (cita 16) [P1].
Según las narraciones, en el contexto colombiano predomina un pensamiento patriarcal que impide el desarrollo de la identidad. En algunos ambientes, se patologiza a las personas que se identifican como trans, ejemplo de ello es la asociación que se realiza entre personas trans y las enfermedades de transmisión sexual. Independientemente de las prevalencias atribuidas a grupos poblacionales, el efecto de la patologización y estigmatización que las personas hacen a otros tendrá efectos en la salud (14).
La tabla 1 resume expresiones de los temas del modelo PREDIVA encontrado en la narración de las entrevistas y las fuentes de información analizadas. Varias de las frases de las personas entrevistadas y las narraciones de la prensa, evidencian que los prejuicios, la discriminación y la violencia se incrementó en la pandemia.
La pandemia exacerbó los eventos hostiles para las personas trans
A las personas entrevistadas se les preguntó sobre las experiencias de discriminación, estigma y violencia en el contexto social en Colombia y cómo había cambiado durante la pandemia. En la narrativa surgieron múltiples entornos de análisis donde se dan cotidianamente esas experiencias y abarcan la mayoría de nuestro espectro social, según ellas exacerbado por la pandemia.
Las primeras experiencias de rechazo que las personas trans experimentan se encuentran en el hogar, la familia puede convertirse en el detonador inicial de experiencias estresantes o de experiencias de apoyo:
“Sí para muchas digamos en la familia, el círculo familiar, pues muchas veces es como uno de los primeros agresores o generadores de violencia o discriminación, pero obviamente no es así en todos los casos, hay muchas personas LGBT también que sus familias conocen su orientación sexual o identidad de género y que las apoyan, pero sí creo que en términos generales no es como por decir que les pase a todas” (cita 29) [P2].
La pandemia provocó el confinamiento, el retorno de muchas personas a sus núcleos familiares y pasar más tiempo en ambientes cerrados. En estas situaciones, dependiendo del grado de aceptación de la diversidad, pueden generar más situaciones de discriminación y violencia:
“(…) a nivel de cotidianidad en la familia y demás, si la familia tiene unas dificultades en relación a la identidad de la persona va a ser mucho más difícil (…) el contexto va a ser supremamente punitivo, no por nada la violencia intrafamiliar y la violencia basada en género incrementó en la pandemia y es porque los lugares de interacción cada vez fueron menos, entonces eso hace que la posibilidad de ser agredido o agredida o agredide fuese más por miembros de la familia (cita 32) [P5].
Las experiencias de rechazo pueden continuar a nivel comunitario, laboral, académico y de salud. En el plano académico provoca que la mayoría de las personas que manifiestan una identidad diversa sean excluidas y no alcancen alto grado de escolaridad. Esto repercute en que las personas trans se vean destinadas a trabajos informales, muchas ejercen el trabajo sexual como salida laboral ante la carencia de dinero, vivienda y apoyo social (15). Ya se ha reportado que la pandemia provocó una disminución en la empleabilidad de la población general y una emergencia económica (16). En el caso de las personas trans, las narraciones demuestran una gran vulnerabilidad económica en sus integrantes:
“(…) la habitabilidad de calle de mujeres trans y de hombres trans fue gigante, porque realmente si tú no tienes para pagar el cuarto, pues te van a echar y con violencia, o sea no te van a sacar de buenas maneras si no con violencia, y tú también estás sujeto a cualquier tipo de riesgos y de riesgos sociales, o sea la vida en calle, consumo de sustancias psicoactivas, criminalidad, o sea acá hay demasiados aspectos a analizar; y si eres migrante aún más” (cita 26) [P4].
“Una de las mujeres transgénero en Barranquilla que quedó desempleada desde el comienzo de la cuarentena. ‘La peluquería donde trabajaba, quebró. Tuve que montarme en buses para pedir dinero porque tengo que pagar el arriendo y respondo por mi mamá, que es adulta mayor’. En su caso, ha tenido que dedicarse al trabajo sexual pese a los peligros de contagiarse porque, dice, no encontró otra salida para subsistir durante la cuarentena” (Art. 3) [El Espectador].
En los entornos de salud se presentan también acciones de discriminación y estigma que terminan provocando un alejamiento del sistema. Algunos miembros del personal de salud no están preparados académica ni culturalmente para trabajar con la diversidad sexual. Esta carencia de conocimiento provoca desconfianza, trato irrespetuoso y que las personas no asistan a los servicios médicos (2,4). Además de estas situaciones ocurrentes en el sistema de salud, la pandemia trajo otras barreras de acceso en salud que interrumpían los procesos de transición necesarios en personas trans:
“(…) un hombre trans residente en Bucaramanga no ha podido lograr que le apliquen la dosis trimestral de medicamentos hormonales. Desde hace dos semanas dice estar experimentando fuertes crisis de depresión por la pandemia y por la ausencia del tratamiento” (Art. 3) [El espectador].
“Hemos encontrado que muchos aún no tienen acceso a una EPS, además existen homofobia y transfobia en los centros médicos, por lo que ellas deciden no volver y se pierden los planes preventivos y de atención” (Art. 3) [El Espectador].
“En muchas IPS que llevaban el acompañamiento por ejemplo de procesos de terapias de reemplazo hormonal para personas con experiencia de vida trans o que llevaban acompañamientos psicosociales, o de psicólogos, o psiquiatras para personas trans (…) no habían podido acceder a estos mismos servicios (…) en la organización, pues sí notábamos que incluso la cantidad de recepción de casos que teníamos frente a temas de salud había aumentado mucho, o sea muchas personas estaban consultando mucho más temas de cómo poder acceder y cómo poder garantizar su derecho a la salud” (cita 39) [P1]
Según un reciente informe de derechos humanos de la organización Colombia Diversa (17), el 2020 fue reportado como el año en donde se produjo mayor violencia contra la población LGBT, siendo las mujeres trans las mayores víctimas. Las narraciones muestran estas experiencias:
“(…) pues lo que vimos en nuestro último informe anual de derechos humanos corresponde al del año 2020, es que este fue el año en el cual registramos un mayor número de todos los casos de violencia contra personas LGBT (…) es el año que hemos registrado más homicidios, más amenazas, también aumentaron los casos de violencia policial” (cita 53) [P2].
“Y lo que veíamos por ejemplo en el informe o en la investigación que realizamos hace un año, fue también como incrementa la violencia doméstica, o sea que todo el tiempo convivas con personas que no respeten y reconozcan tu identidad, pues agrava precisamente todos como unos temas de salud mental” (cita 38) [P3].
Al preguntar sobre cuáles actores de la sociedad consideraban más agresores de la diversidad, las narraciones describieron que reciben agresiones de la sociedad en general, pero de manera más específica identificaron a diferentes entidades del Estado, especialmente a la Policía Nacional. Otros actores mencionados fueron las iglesias con sus prejuicios y sus prácticas de terapias de conversión, así como mujeres cisgénero o cis (identidad de género que coincide con el fenotipo sexual) que no reconocen a las mujeres trans. La policía es mencionada como la institución que más vulnera los derechos de las personas de minoría sexual. Las experiencias de discriminación y violencia por parte de la policía ya han sido documentadas, las personas trans son las más violentadas dentro de estas minorías. El informe de derechos humanos de Colombia Diversa reporta el 2020 como el año con la cifra más alta de violencia policial (17).
Las personas entrevistadas señalan que las trabajadoras sexuales son las que más experimentan la violencia policial. Al ser la policía el agresor y el cuidador de la ciudadanía, las denuncias y la búsqueda de justicia se convierten en un reto para las personas trans:
“(…) hay casos en los que, si las personas denuncian, las represalias por hacerlo llegan a ser incluso peores pues las personas son amenazadas, agredidas físicamente o perseguidas e intimidadas constantemente por agentes de la @PoliciaColombia” (Tuit 48 Red Comunitaria trans).
Las experiencias hostiles que experimentan las personas trans en diferentes ámbitos del contexto colombiano se convierten en un problema cíclico con pocas opciones, muchas personas trans no pueden acceder a ambientes saludables necesarios para lograr el bienestar, la cohesión social y poder desarrollarse plenamente. Este desarrollo personal está relacionado con el contexto socioeconómico y político donde se encuentren. Tiene relación con la posición social, su ocupación y esos ejes de desigualdad que provocan experiencias distintas a las vividas por las poblaciones cis género. Es decir, es un efecto aditivo, la discriminación, el estigma y la violencia que enfrentan las personas trans es una carga adicional que no experimentan las personas cis género.
Impacto de las experiencias de discriminación, estigma y violencia
Además de indagar por el impacto de las experiencias de discriminación y violencia, a las personas entrevistadas se les preguntó sobre experiencias directas que hayan tenido con relación a personas trans afectadas por COVID-19 y el sistema de salud. Con respecto a esto, no tenían datos a través de las organizaciones, pero sí escucharon del caso bastante mediático de Alejandra Monocuco, mujer trans que muere el 29 de mayo del 2020 de problemas respiratorios con sospecha de COVID-19. Sus convivientes denunciaron que Alejandra no fue atendida apropiadamente por el personal paramédico y murió esperando ser trasladada a un hospital. Esta experiencia también describe un ambiente de discriminación:
“(…) solo tenemos información como de la casuística, por ejemplo está entre esos el caso de Alejandra Monocuco (…) sus compañeras de apartamento denunciaron que no tuvo una atención médica adecuada y pues que esto pudo haber agravado (…) no sé si se pudo haber salvado, pero pues el hecho es que estaba mal, con síntomas respiratorios y que cuando llamaron a una ambulancia, no le dieron atención médica al ver que era una mujer trans, pero también al saber que vivía con VIH; y pues después de esto dura unas horas agonizando, ella murió. Hubo un caso similar que se denunció, creo que fue en Cartagena, lo mismo, una mujer trans habitante de calle con síntomas respiratorios que no tuvo atención médica y que murió creo incluso en la calle por esto” (cita 81) [P2].
Las experiencias provocadas en distintos ámbitos de nuestra estructura social generan muchos impactos en el bienestar y salud de las personas trans. Es importante diferenciar en la TEM, el estrés que viene de los eventos y procesos personales del individuo (estrés proximal) y el estrés social que proviene de factores estresantes provocados por su entorno social (estrés distal). El estrés social tiene un mayor impacto en las personas con categorías estigmatizantes, se relaciona con el bajo nivel socioeconómico, el racismo, el sexismo, la transfobia (18). Ambos influyen en la salud personal; el estrés proximal necesita de intervenciones individuales y el estrés social de intervenciones pensadas en colectivo.
El modelo conceptual de los DSS muestra que esa categorización en donde el individuo se desarrolla explicará sus indicadores de salud y bienestar, por su parte la TEM lo operacionaliza con categorías contextuales similares, explicando los efectos en la salud mental de grupos minoritarios. Por supuesto, la TEM también opera para otros grupos minoritarios vulnerables como los afrodescendientes, las personas en sobrepeso y personas con enfermedades estigmatizantes (18–20).
Las narrativas de las personas entrevistadas describieron un contexto social donde se genera ese estrés social, que lleva en muchas situaciones a la invisibilización, anulación o en las palabras de los entrevistados: “la aniquilación”. Por ejemplo, muchas de esas experiencias de violencia terminan afectando la integridad física o desplazamiento del territorio habitado:
“(…) hemos conocido casos de personas trans que digamos han quedado con incapacidades temporales o permanentes después de ataques violentos, por ejemplo, que se desplazan de manera forzada por ser atacadas o amenazadas sea por grupos armados, por la policía, por vecinos, por particulares, por desconocidos” (cita 61) [P2].
Los casos de violencia que llevan al asesinato producen un efecto de duelo colectivo, una sensación de ser objetivo de la anulación o aniquilación por parte de la sociedad:
“(…) hay un análisis que hacíamos a través del observatorio [PREDIVA] y era que cuando ocurría el asesinato de una persona con experiencia de vida trans, había también una respuesta social desde el sector social trans, de un duelo colectivo, además de una persona que portaba una identidad trans, es porque su asesinato se debía en razón a su identidad, un poco también como que eso generaba desconfianza, malestar, depresiones” (cita 37) [P1].
Estas experiencias y la pérdida de apoyo social producen un mayor estrés emocional, el apoyo es muy importante en las experiencias de vida trans, su pérdida puede llevar a estados solitarios que acentúan los efectos en la salud mental. Una de las personas entrevistadas describe la experiencia en su fundación de apoyo:
“(…) digamos que la depresión, la ansiedad es gigante, la baja autoestima, las inseguridades, los errores cognitivos presentes en todo momento, entonces temores, pesimismo, cuadros también de problemas en la alimentación, en la regulación del sueño, conductas auto agresivas o agresivas, lesivas; yo creo que es un sin número, por eso te decía es un sin número de situaciones que pueden desencadenar hasta en el propio suicidio” (cita 36) [P4].
Pasar por estas experiencias llevan a cuadros de depresión y suicidio. En algunos casos para poder sobrevivir socialmente las personas trans optan por el ocultamiento, no permitirse expresar la identidad que sienten. Este ocultamiento produce unos procesos psicológicos internos que afectan la salud (21). La experiencia de la negación de la identidad por ocultamiento, o que otra persona le niegue su identidad, crea unos problemas de trastorno de la personalidad que también afectan la vida trans. Por eso, los entornos de crecimiento, aceptación, afirmación son muy importantes:
“(…) si yo te digo a ti como, no mira, es que yo siento que hoy soy mujer, y tú me dices no es que tú no sabes quién eres y todavía estás muy chiquito o chiquita; pues yo le estoy enseñando a esa persona a desconfiar de sus propias experiencias privadas, y eso tiene unos efectos súper importantes en relación a si hay depresión, porque yo no voy a saber quién soy y entonces creo un vacío en el yo, que entonces ahí podemos vincularlo también con el tema de la adquisición de trastornos de personalidad” (cita 40) [P5].
En pandemia los trastornos de salud mental aumentaron en la población general y en los grupos de minorías sexuales. Los niveles de depresión, ansiedad y alteraciones en el estado de ánimo son algunos ejemplos (22,23). La narrativa de las personas entrevistadas y las otras fuentes de información muestran ese aumento. Además de la experiencia de violencia contra Daian narrada al inicio de esta sección, muchas personas trans manifestaron que sus necesidades básicas y su salud mental se afectaron:
“(…) durante todos estos días escuchamos numerosos relatos de personas trans que se han sentido directa e indirectamente afectadas en su salud mental por la medida. La ansiedad, tan común y recurrente por estos días, de incertidumbre y aislamiento, se manifiesta en ellas con una cruel singularidad. Al hambre, la baja en ingresos, el encierro, la soledad y el miedo a contagiarse del COVID-19, se suma la angustia que provoca salir a la calle y ser fiscalizade públicamente por un desconocido, hasta el punto de que algunes de elles nos confesaron que han dejado de salir a hacer compras de primera necesidad, aguantándose hasta el hambre, por el solo hecho de evitar cualquier hostigamiento o humillación” (Art. 4) [El Espectador].
En términos de salud, se ha relacionado el aumento de los trastornos de salud mental con un incremento en el riesgo de contraer otras enfermedades (23). Varias situaciones descritas anteriormente ejemplifican los retos emocionales y psicológicos que miembros de la comunidad trans tienen que enfrentar en pandemia. Esta situación los pondría en mayor riesgo de desarrollar otras complicaciones de salud.
Efecto de la medida de pico y género como ejemplo de política implementada
Cuando Colombia es comparada con otros países se pueden observar avances en la política de derechos de personas LGBT, sin embargo, según las personas entrevistadas, estas políticas no son implementadas cabalmente. En la mayoría de los casos se sigue solamente pensando en el binarismo del género y no en los grupos de identidad minoritaria y los enfoques diferenciales (24).
Usamos la medida de pico y género en Bogotá como ejemplo para documentar el efecto del contexto social y las repercusiones que tiene en la vida de una persona trans. Esta medida fue adoptada para enfrentar el aumento de los casos de COVID-19, como también fue utilizada en Panamá y Perú (25,26), pero a diferencia de esos países, en Bogotá la Alcaldía aclaró que “las autoridades públicas sin excepción: respetarán las diversas manifestaciones de identidad de género de las personas” (27).
Dado las cifras de violencia contra la mujer y las personas con diversidad sexual, desde las organizaciones de derechos humanos se manifestó lo inconveniente e ineficiente de la medida (25,26), finalmente la medida fue retirada el 11 de mayo del 2020 por la Alcaldía de Bogotá aduciendo inviabilidad por reactivación económica:
“(…) debido a la cantidad de personas que comenzarán a salir por la reactivación económica, la medida se vuelve inviable” (Art. 1) [El Espectador].
Según las personas entrevistadas y las fuentes de información, la medida provocó varios casos registrados de discriminación y violencia. No solo discriminación contra la población trans, sino también acoso contra las mujeres cis género:
“(…) además de los previsibles agravios que ha sufrido la población trans y que han sido publicados en redes, las mujeres se han sentido vulnerables y temerosas de salir a la calle. Varias twitteras (…) sufrieron acoso por parte de los hombres que, al saberse en “su día” reafirmaban conductas acosadoras” (Art. 3) [El Espectador].
Las experiencias de discriminación fueron documentadas para hombres y mujeres trans por distintas organizaciones. En varios casos la policía fue un grupo involucrado en la escena de agresión. La policía que debía ser cuidadora del cumplimiento del derecho a la libre identificación según el decreto, termina siendo implicada en muchos casos de agresión:
“(…) en la mayoría de casos las víctimas terminan siendo retiradas del lugar, humilladas y afectadas emocional y psicológicamente. En dos de ellos aparecen involucrados miembros de la policía” (Art. 4) [El espectador].
“La @redcomunitariat registró 20 incidentes violentos en contra de personas trans en supermercados durante la medida” (tuit 1) [RedComunitariaTrans].
Los efectos de discriminación de la medida también se observaron en las redes sociales. Las personas transfóbicas que rechazan la diferencia migran más cómodamente a redes sociales, la pandemia exacerbó el rechazo:
“(…) la población trans también ha tenido que soportar la transfobia y el juzgamiento en redes sociales, donde el tema se enciende cada vez que la Red Comunitaria Trans publica un video denunciando uno de estos episodios ‘Eso pasa cuando son maricas. Los lunes orinan parados y los martes sentados’; ‘Así te mutiles el pene no engañas a nadie’ (…) son algunos de los muchos comentarios”. (Art. 4) [El espectador].
“Ya existía una sociedad transfóbica, xenofóbica, clasista que rechaza las disidencias, se exacerbó la violencia policial, esto de que todo el mundo se dé cómo debatir los derechos humanos, la burla sobre personas trans, todo eso, pero se traslada al escenario virtual” (cita 42) [P3].
Como lo muestran los testimonios, la medida provocó el juzgamiento de personas trans por parte de la policía y cualquier persona, cualquiera tenía la libertad de discriminar y violentar a raíz de sus prejuicios. La circulación en ese periodo estaba limitada por lo que cada persona entendiera como identidad y expresión de género y no como el derecho constitucional al libre desarrollo de la personalidad que protege las identidades diversas.
Conclusiones
Esta sección describe a través del estudio de caso que la vulnerabilidad de las personas trans aumentó durante pandemia. Concurrente con lo descrito en otros brotes infecciosos, la afectación en los grupos poblacionales no es igual, siempre los más vulnerables dentro del espectro social terminan siendo más afectados (28). Comprender que el contexto socio estructural influye en los problemas de salud mental y bienestar general ayuda a plantear soluciones de política pública colectiva. Las experiencias de violencia unidas a una mayor frecuencia de trastornos mentales aumentan la condición de vulnerabilidad y ponen a las minorías sexuales como grupo central en cualquier política de salud pública.
Este análisis tiene limitaciones. Al ser una población vulnerable y altamente estigmatizada es difícil establecer contactos para realizar entrevistas. En Colombia, las instituciones oficiales para recolección de datos sobre la salud de la población LGBT no tienen implementada esta práctica en sus formularios. Aún persiste la invisibilidad estadística de estos grupos históricamente discriminados.
De las entrevistas y las fuentes de información se derivan las siguientes recomendaciones
Dada la dificultad para encontrar y relacionar variables de captación de población LGBTIQ+, se recomienda impulsar en las instituciones oficiales la captación de variables relacionadas a esta población, siguiendo las recomendaciones del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (29) y las recomendaciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos -OECD (2019) (30). Estas estadísticas son importantes para levantar evidencia y proponer intervenciones de política pública en salud.
Para lograr una mejor comprensión de las identidades diversas y provocar un mejor trato y bienestar se recomienda fomentar la educación con enfoque de género en instituciones del Estado, el sistema educativo y el sistema de salud. Esta formación debe incluir procesos de sensibilización de funcionarios públicos y todas las personas que tenga como trabajo la atención a personas LGBTIQ+.
Producir mejores indicadores de justicia ante agresiones requiere establecer un sistema de monitoreo de las acciones de justicia que llevan los casos de las personas LGBTIQ+.
Monitorear constantemente los casos que no se resuelvan oportunamente para disminuir las cifras de impunidad.
