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Instituto Nacional de Salud | Colombia
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SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A LOS ANTIVENENOS
IDENTIFICACIÓN
Fecha de Notificación:
Tipo Institución:
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IPS Privada
IPS Pública
Profesionales Indenpendientes
Transporte Especial
Institución:
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Nivel:
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Complejidad I
Complejidad II
Complejidad III
Departamento:
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Ciudad ó Municipio:
Iniciales Paciente:
Historia Clínica:
No Identificación:
Sexo:
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F
M
Edad:
Fecha de Nacimiento:
DESCRIPCIÓN SOSPECHA DE LA REACCIÓN ADVERSA
Fecha de Inicio de la Reacción Adversa:
Descripción sospecha de la reacción adversa
Signos y/o Sintomas
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Rubor cutáneo
Urticaria
Prurito
Erupción cutánea
Edema angioneurítico
Dolor abdominal
Diarrea
Náusea
Vómito
Fiebre
Escalofrío
Tos
Disnea
Broncoespasmo
Ronquidos
Crisis asmatiformes
Hipotensión
Urticaria generalizada
Crisis asmatiformes
Edema de glotis
Choque
Artralgia
Linfadenopatía
Proteinuria
Neuropatía
Adenomegalia
Compromisos neurológicos y renales
Tratamiento de la Reacción
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Sin tratamiento
Tratamiento no médico
Diálisis
Cirugía
Farmacoterapia adicional
Desconocido
Si usted considera que hubo un error de administración asociado al evento adverso reportado, por favor descríbalo en el siguiente espacio
Otros Diagnosticos
Estado del Paciente al Egreso
Seleccione...
Recuperado/Resuelto
Recuperando/Resolviendo
Recuperado/ Resuelto con secuela
No recuperado/No Resuelto
Desconocido
Fatal
El Paciente Falleció
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Si
No
Causa de Muerte
Causa de Muerte (si desconoce la causa de muerte digite “sin indivación”)
INFORMACIÓN DEL REPORTANTE
Nombre:
Profesión:
Dirección
Teléfono
Correo Electrónico
MEDICAMENTOS
Medicamento Administrado 1
Considera este medicamento como sospechoso?
Seleccione...
Si
No
Nombre Medicamento:
Datos del medicamento sospechoso
Registro Sanitario:
Número de Lote:
Fecha Vencimiento:
Observaciones:
Dosis
Seleccione...
Microgramos
Miligramos
Gramos
Gotas
Porcentaje (únicamente tópico)
Decilitro
Kilogramo
Litro
Miliequivalentes
Milimoles
Puff
Unidades Internacionales
Infusión continua
Sin información
Frecuencia
Seleccione...
Cada hora
2 horas
3 horas
4 horas
5 horas
6 horas
8 horas
12 horas
24 horas
14 días
21 días
28 días
Semanal
Quincenal
Mensual
Bimestral
Trimestral
Semestral
Anual
Según esquema
Única
Sin información
Via de admisnistración:
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Subcutánea
Oral
Intramuscular
Inhalada
Intraespinal
Rectal
Intravenosa
Conjuntival
Intranasal
Intraperitoneal
Implante
Transmamaria (leche materna)
Epidural
Intra-arterial
Intradermal
Intraocular
Intra-articular
Intrathecal
Intrauterino
Sublingual
Transdermico
Tópico
Intra-traqueal
Vaginal
Alveolar y Bronquial
Bucal
Epidural
Intramedular
Ótica
Piel-Ontoforesis
Sonda Gastrostomía
Intramedular
Sin información
Indicación o Motivo de la Prescripción:
Fecha y hora de Inicio del Tratamiento:
Fecha y hora de Terminación del Tratamiento:
Acción Tomada
Seleccione...
Medicamento retirado
Dosis aumentada
Dosis reducida
Dosis no modificada
Desconocido
FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA AL SUERO ANTIOFIDICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
1. IDENTIFICACIÓN
Fecha de Notificación:
Institución:
Origen:
Nivel:
Colombia
Cundinamarca
Bogota
Iniciales Paciente
Historia Clinica
Fecha de Nacimiento:
(aaaa-mm-dd)
Edad
Nro de Identificación
Sexo
M
Servicios
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